Glomerulonephritis: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die Glomerulonephritis ist eine entzündliche Erkrankung der glomerulären Kapillarschlingen, des Mesangiums und/oder der Bowman-Kapsel mit konsekutiver Beeinträchtigung der glomerulären Filtration. Sie ist kein einheitliches Krankheitsbild, sondern umfasst eine Gruppe immunologisch vermittelter Nierenerkrankungen, die primär auf die Niere beschränkt oder Teil einer systemischen Erkrankung sein können. Klinisch reicht das Spektrum von asymptomatischer Mikrohämaturie bis zur rasch progredienten Glomerulonephritis (RPGN) mit akutem Nierenversagen. Die ICD-10-Klassifikation N05 beschreibt näher bezeichnete und nicht näher bezeichnete nephritische Syndrome mit morphologischen Veränderungen.

Merke: Die definitive Einordnung einer Glomerulonephritis gelingt in vielen Fällen erst durch die Kombination aus Urinbefund, Serologie und Nierenbiopsie.

Epidemiologie

Die Epidemiologie der Glomerulonephritiden ist heterogen, da es sich um eine Krankheitsgruppe mit unterschiedlicher Altersverteilung, regionalen Unterschieden und variierender Ätiologie handelt. Insgesamt sind glomeruläre Erkrankungen eine der wichtigsten Ursachen für chronische Niereninsuffizienz und terminale Niereninsuffizienz. In westlichen Ländern gehört die IgA-Nephropathie zu den häufigsten primären Glomerulonephritiden und macht in Biopsieregistern etwa 20–40 % der primären glomerulären Erkrankungen aus. Die membranöse Nephropathie ist eine häufige Ursache des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen und liegt je nach Kollektiv bei etwa 10–20 % der primären GN. Die Minimal-Change-Erkrankung dominiert im Kindesalter, während bei älteren Erwachsenen membranöse GN, fokal-segmentale Glomerulosklerose und ANCA-assoziierte Formen an Bedeutung gewinnen.

Die Inzidenz einer rasch progredienten Glomerulonephritis ist vergleichsweise niedrig und wird für ANCA-assoziierte Vaskulitiden auf ungefähr 10–20 Fälle pro 1 Million Einwohner und Jahr geschätzt. Lupusnephritis entwickelt sich bei etwa 40–60 % der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes im Krankheitsverlauf. Postinfektiöse Glomerulonephritiden sind in industrialisierten Ländern seltener geworden, bleiben aber weltweit relevant. Männer sind bei mehreren primären GN-Formen etwas häufiger betroffen; bestimmte sekundäre Formen folgen dagegen der Epidemiologie der Grunderkrankung, etwa die Lupusnephritis mit deutlicher Frauenprädominanz.

Merke: Die Häufigkeit einzelner Glomerulonephritiden hängt stark von Alter, Ethnie, Region und Biopsiepraxis ab; die IgA-Nephropathie ist in Europa und Ostasien besonders häufig.

Ätiologie

Ätiologisch werden primäre und sekundäre Glomerulonephritiden unterschieden. Primäre Formen betreffen überwiegend die Niere selbst und umfassen unter anderem die IgA-Nephropathie, membranöse Nephropathie, Minimal-Change-Erkrankung, fokal-segmentale Glomerulosklerose sowie die membranoproliferative GN. Sekundäre Glomerulonephritiden entstehen im Rahmen systemischer Erkrankungen oder definierter Auslöser. Dazu zählen Autoimmunerkrankungen wie der systemische Lupus erythematodes, ANCA-assoziierte Vaskulitiden, Anti-GBM-Erkrankung, Infektionen durch Streptokokken, Staphylokokken, Hepatitis B, Hepatitis C oder HIV sowie maligne Erkrankungen und Medikamente.

Immunologische Mechanismen stehen im Vordergrund. Häufig kommt es zur Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe oder zur Bildung von Autoantikörpern gegen glomeruläre Strukturen, etwa gegen die glomeruläre Basalmembran oder gegen Phospholipase-A2-Rezeptoren bei der primären membranösen Nephropathie. Auch eine fehlgesteuerte Aktivierung des Komplementsystems kann pathogenetisch führend sein. Medikamentös ausgelöste Formen sind unter anderem im Zusammenhang mit NSAR, Antibiotika, Checkpoint-Inhibitoren, Gold, Penicillamin oder antiangiogenen Substanzen beschrieben.

Klinisch ist die Ätiologie entscheidend, weil sie Diagnostik und Therapie unmittelbar beeinflusst. Bei Verdacht auf sekundäre GN müssen immer Grunderkrankungen gezielt gesucht werden, etwa durch ANA, Anti-dsDNA, ANCA, Anti-GBM-Antikörper, Virusserologien, Komplementfaktoren und Tumorsuche bei passender Konstellation.

Merke: Eine Glomerulonephritis ist häufig immunvermittelt; die Suche nach einer sekundären Ursache ist bei jedem neu diagnostizierten Fall obligat.

Pathogenese

Die Pathogenese glomerulärer Entzündungen beruht meist auf einer Schädigung der glomerulären Filtrationsbarriere, bestehend aus Endothel, glomerulärer Basalmembran und Podozyten. Immunkomplexe können sich mesangial, subendothelial oder subepithelial ablagern; je nach Lokalisation entstehen unterschiedliche histologische und klinische Muster. Subendotheliale Ablagerungen führen eher zu einem nephritischen Syndrom mit Hämaturie, Hypertonie und Einschränkung der Nierenfunktion, während subepitheliale Prozesse häufig mit ausgeprägter Proteinurie und nephrotischem Syndrom einhergehen.

Die Immunaktivierung induziert über Komplementfaktoren, Zytokine und Leukozytenrekrutierung eine Entzündungsreaktion mit Kapillarschädigung, Endothelzellaktivierung und Mesangiumproliferation. Bei schweren Verlaufsformen kommt es zur Nekrose der Kapillarschlingen und zum Austritt von Fibrin in den Bowman-Raum, was die Bildung von Halbmonden (Crescents) auslöst. Dieses Muster ist typisch für die RPGN und geht mit einem raschen Verlust der Nierenfunktion über Tage bis Wochen einher. Chronische Entzündung mündet in glomeruläre Sklerose, tubulointerstitielle Fibrose und irreversible Nephronverluste.

Pathophysiologisch sind unterschiedliche Mechanismen relevant: Bei der IgA-Nephropathie spielen fehlglykosylierte IgA1-Moleküle und mesangiale Immunkomplexe eine zentrale Rolle, bei der membranösen Nephropathie Autoantikörper gegen podozytäre Antigene wie PLA2R, bei ANCA-Vaskulitiden eine neutrophilenvermittelte pauci-immune Kapillaritis. Das klinische Bild erklärt sich somit direkt aus dem Ort und der Art der Immunverletzung.

Merke: Nicht jede Glomerulonephritis ist histologisch gleich: Immunkomplex-vermittelt, anti-GBM-vermittelt und pauci-immun sind die drei zentralen pathogenetischen Muster der schweren proliferativen GN.

Symptome

Das klinische Spektrum der Glomerulonephritis reicht von symptomarmen Zufallsbefunden bis zum fulminanten nephrologischen Notfall. Leitsymptome sind Mikro- oder Makrohämaturie, Proteinurie, arterielle Hypertonie, periphere Ödeme und eine unterschiedlich ausgeprägte Einschränkung der Nierenfunktion. Viele Patienten berichten initial über unspezifische Beschwerden wie Leistungsminderung, Müdigkeit, Kopfschmerzen oder einen Rückgang der Urinmenge. Charakteristisch für das nephritische Syndrom sind Hämaturie, oft mit dysmorphen Erythrozyten und Erythrozytenzylindern, eine meist subnephrotische Proteinurie, Hypertonie und ein Anstieg des Serumkreatinins.

Beim nephrotischen Syndrom stehen dagegen ausgeprägte Proteinurie von meist > 3,5 g/24 h, Hypalbuminämie, generalisierte Ödeme und Hyperlipidämie im Vordergrund. Einige GN-Formen, etwa die IgA-Nephropathie, manifestieren sich durch rezidivierende Makrohämaturie, häufig im Zusammenhang mit Infekten der oberen Atemwege. Die RPGN zeigt einen raschen Kreatininanstieg innerhalb von Tagen bis Wochen, Oligurie und häufig systemische Begleitsymptome.

Bei sekundären Formen können extrarenale Zeichen wegweisend sein: Purpura, Arthralgien, Sinusitis, Hämoptysen, Hautulzera, Raynaud-Symptomatik, Fieber, Gewichtsverlust oder serositisartige Beschwerden sprechen für Vaskulitis, Kollagenose oder Infektionsassoziation. Gerade bei Anti-GBM-Erkrankung und ANCA-Vaskulitis ist die Kombination aus Hämaturie, Proteinurie und pulmonalen Symptomen besonders relevant.

Merke: Hämaturie plus Proteinurie ist bis zum Beweis des Gegenteils glomerulär bedingt und bedarf einer nephrologischen Abklärung.

Diagnostik

Die Diagnostik verfolgt drei Ziele: Nachweis eines glomerulären Schadens, Einschätzung der Krankheitsaktivität und Identifikation der zugrunde liegenden Entität. Basis sind Anamnese, klinischer Status, Blutdruckmessung und die Frage nach Infekten, Autoimmunerkrankungen, Medikamenten, Drogen, Tumoren oder systemischen Symptomen. Im Urinstatus sind Proteinurie, Mikrohämaturie, dysmorphe Erythrozyten und Erythrozytenzylinder richtungsweisend. Die Quantifizierung der Proteinurie erfolgt über Albumin-Kreatinin-Quotient oder Proteinbestimmung im 24-Stunden-Urin. Laborchemisch sind Kreatinin, eGFR, Harnstoff, Albumin, Elektrolyte, Blutbild, CRP und Lipidstatus essenziell.

Zur ätiologischen Zuordnung gehören serologische Marker: ANA, Anti-dsDNA, ANCA, Anti-GBM-Antikörper, C3/C4, ASL/Anti-DNase-B, Kryoglobuline, Hepatitis-B-/C- und HIV-Serologie. Bei membranöser Nephropathie ist der Nachweis von Anti-PLA2R-Antikörpern klinisch besonders relevant. Sonografisch zeigen sich meist normale oder vergrößerte Nieren bei akuten Prozessen; kleine echoreiche Nieren sprechen eher für fortgeschrittene chronische Schäden.

Der diagnostische Goldstandard zur exakten Klassifikation ist in vielen Fällen die Nierenbiopsie mit Lichtmikroskopie, Immunfluoreszenz und Elektronenmikroskopie. Sie entscheidet über Aktivitätsgrad, Chronizität, Prognose und Therapiestrategie. Bei Verdacht auf RPGN darf die Therapie jedoch bei schwerer Klinik nicht unnötig verzögert werden. Ergänzend sind bei systemischer Beteiligung Thoraxbildgebung, EKG, Echokardiografie oder HNO-/Dermatologie-Befunde sinnvoll.

Merke: Die Nierenbiopsie ist bei unklarer glomerulärer Erkrankung meist der Goldstandard, sofern keine Kontraindikationen wie unkontrollierte Gerinnungsstörung bestehen.

Differentialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch müssen glomeruläre von nicht glomerulären Ursachen einer Hämaturie, Proteinurie oder Nierenfunktionsstörung abgegrenzt werden. Bei Hämaturie kommen urologische Ursachen wie Harnwegsinfektion, Urolithiasis, Urothelkarzinom, Nierenzellkarzinom, Prostataerkrankungen oder Blutungsquellen der ableitenden Harnwege infrage. Eine glomeruläre Ursache ist wahrscheinlicher bei dysmorphen Erythrozyten, Erythrozytenzylindern und gleichzeitiger Proteinurie. Nicht glomeruläre Nierenerkrankungen wie akute interstitielle Nephritis, akute Tubulusnekrose, hypertensive Nephrosklerose oder diabetische Nephropathie können mit Proteinurie und eingeschränkter Nierenfunktion einhergehen, zeigen jedoch andere klinische und histologische Muster.

Beim nephrotischen Syndrom sind neben primären GN besonders diabetische Nephropathie, Amyloidose, paraproteinämische Nierenerkrankungen und medikamentös-toxische Schäden zu bedenken. Eine rasch progrediente Niereninsuffizienz mit aktivem Urinsediment muss von prä- und postrenalen Ursachen, thrombotischer Mikroangiopathie, Cholesterinembolisation, maligner Hypertonie und vaskulären Nierenerkrankungen unterschieden werden. Bei pulmonorenalem Syndrom sind ANCA-Vaskulitis, Anti-GBM-Erkrankung, Lupusnephritis und schwere Infektionen wichtige DD.

Klinisch relevant ist außerdem die Unterscheidung zwischen postinfektiöser GN, C3-Glomerulopathie und membranoproliferativer GN, da Komplementmuster und Therapieansätze differieren. Bei rezidivierender Makrohämaturie nach Infekten ist insbesondere an IgA-Nephropathie zu denken; bei starker Proteinurie und fehlender Hämaturie eher an podozytäre Erkrankungen.

Merke: Nicht jede Hämaturie ist glomerulär, aber Hämaturie mit Proteinurie und Zylindern spricht stark für eine Glomerulonephritis.

Therapie

Die Therapie richtet sich strikt nach Histologie, Aktivität, Ätiologie und Verlauf. Grundlage jeder Behandlung ist eine nephroprotektive Basistherapie mit Blutdrucksenkung, Reduktion der Proteinurie, Salzrestriktion und Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Nach KDIGO- und deutschsprachigen Empfehlungen sollten bei Proteinurie bevorzugt ACE-Hemmer oder AT1-Blocker eingesetzt werden, z. B. Ramipril 2,5–10 mg/Tag oder Losartan 50–100 mg/Tag, mit Zielwerten für den Blutdruck meist < 130/80 mmHg. Diuretika wie Torasemid 5–20 mg/Tag sind bei Ödemen sinnvoll; Statine werden bei nephrotischer Dyslipidämie erwogen.

Die immunsuppressive Therapie ist entitätsspezifisch. Bei RPGN, ANCA-assoziierter Vaskulitis oder schwerer Lupusnephritis erfolgt eine Induktion häufig mit Methylprednisolon 250–1000 mg i.v. täglich für 3 Tage, gefolgt von Prednisolon ca. 0,5–1 mg/kg/Tag. Je nach Entität werden Cyclophosphamid oder Rituximab ergänzt; bei Anti-GBM-Erkrankung ist zusätzlich eine Plasmapherese Standard. Bei Lupusnephritis kommen Mycophenolat-Mofetil 2–3 g/Tag oder Cyclophosphamid-basierte Schemata zum Einsatz. Die IgA-Nephropathie wird primär supportiv behandelt; eine Immunsuppression ist nur bei ausgewählten Hochrisikopatienten nach Ausschöpfung der Supportivtherapie indiziert. Bei primärer membranöser Nephropathie orientiert sich die Behandlung unter anderem an Anti-PLA2R-Titern und Risikostratifikation; Rituximab ist heute eine wichtige Option.

Infektassoziierte Formen erfordern die Behandlung des Auslösers; Hepatitis-B-/C-assoziierte GN wird antiviral therapiert. Dialysepflichtige Verläufe benötigen ein Nierenersatzverfahren. Maßgebliche Empfehlungen stammen aus der KDIGO-Guideline für glomeruläre Erkrankungen, der AWMF-S3-Leitlinie IgA-Nephropathie sowie Leitlinien von EULAR/ERA zur Lupusnephritis und Empfehlungen nephrologischer Fachgesellschaften.

Merke: Vor jeder Immunsuppression müssen Biopsiebefund, Infektionsscreening und Organbeteiligung sorgfältig geprüft werden; bei RPGN darf die Behandlung dennoch nicht verzögert werden.

Prognose

Die Prognose der Glomerulonephritis ist sehr variabel und hängt von der zugrunde liegenden Entität, dem Ausmaß der Proteinurie, dem initialen Kreatininwert, dem Blutdruck, dem histologischen Chronizitätsschaden und dem Ansprechen auf die Therapie ab. Günstige Verläufe sind bei früh erkannter, mild aktiver Erkrankung mit niedriger Proteinurie und erhaltener eGFR häufiger. Ungünstige Prognosefaktoren sind eine persistierende Proteinurie > 1 g/Tag, arterielle Hypertonie, eine bereits deutlich reduzierte Nierenfunktion, fibrotische tubulointerstitielle Umbauprozesse sowie ausgedehnte Halbmondbildung in der Biopsie.

Bei der IgA-Nephropathie entwickelt ein relevanter Anteil der Patienten im Langzeitverlauf eine chronische Niereninsuffizienz; je nach Risikokonstellation erreichen etwa 20–40 % innerhalb von 20 Jahren eine terminale Niereninsuffizienz. ANCA-assoziierte oder anti-GBM-vermittelte Formen können unbehandelt innerhalb kurzer Zeit zum irreversiblen Nierenversagen führen, sind bei rascher Diagnosestellung aber zumindest teilweise reversibel. Membranöse Nephropathien zeigen teils spontane Remissionen, teils chronisch progrediente Verläufe.

Wesentlich für die Prognose ist die konsequente Langzeitnachsorge mit Kontrolle von Blutdruck, eGFR, Albuminurie/Proteinurie und Urinsediment. Auch nach initialer Remission sind Rezidive möglich, insbesondere bei systemischen Erkrankungen. Insgesamt konnte durch moderne supportiv-nephroprotektive Therapie, bessere Serologiediagnostik und zielgerichtete Immunsuppression die Prognose vieler GN-Formen deutlich verbessert werden.

Merke: Die Proteinurie ist nicht nur Symptom, sondern ein zentraler Prognosemarker und therapeutisches Ziel bei fast allen Glomerulonephritiden.

Prävention

Eine allgemeine Primärprävention für alle Glomerulonephritiden existiert nicht, da viele Formen autoimmun oder idiopathisch sind. Sekundärpräventiv ist jedoch die frühe Erkennung entscheidend: persistierende Hämaturie, Proteinurie oder unklare Hypertonie sollten zeitnah nephrologisch abgeklärt werden. Konsequente Behandlung von Infektionen, Kontrolle systemischer Autoimmunerkrankungen sowie Vermeidung potenziell nephrotoxischer Medikamente können das Risiko sekundärer Nierenschäden senken.

Bei bereits diagnostizierter GN steht die Progressionsprävention im Vordergrund: Blutdruckkontrolle, Reduktion der Proteinurie, Nikotinkarenz, Gewichtsnormalisierung, Kochsalzrestriktion und gute Adhärenz zur Verlaufskontrolle sind wesentlich. Impfungen, etwa gegen Influenza, Pneumokokken und Hepatitis B, sind unter geplanter oder laufender Immunsuppression besonders relevant.

Merke: Die wirksamste Prävention schwerer Verläufe ist die frühe Diagnose und konsequente nephroprotektive Behandlung.

Komplikationen

Glomerulonephritiden können akut wie chronisch zu erheblichen Komplikationen führen. Die bedrohlichste akute Komplikation ist das akute Nierenversagen, insbesondere bei RPGN mit raschem Kreatininanstieg und Oligurie. Flüssigkeitsretention kann zu Lungenödem, hypertensiver Entgleisung und kardialer Dekompensation führen. Beim nephrotischen Syndrom begünstigen Hypalbuminämie und Verlust antithrombotischer Proteine venöse und arterielle Thromboembolien; klinisch relevant sind tiefe Venenthrombosen, Nierenvenenthrombose und Lungenembolie. Zudem steigt die Infektanfälligkeit.

Chronisch resultieren chronische Niereninsuffizienz und terminale Niereninsuffizienz mit Dialyse- oder Transplantationsbedarf. Persistierende Hypertonie verstärkt das kardiovaskuläre Risiko erheblich. Weitere Folgen sind Elektrolytstörungen, metabolische Azidose, renale Anämie, CKD-Mineral-Bone-Disorder und Mangelernährung bei schwerem Albuminverlust. Bei systemischen GN-Formen treten extrarenale Komplikationen hinzu, etwa alveoläre Hämorrhagie bei pulmonorenalem Syndrom, neurologische Manifestationen der Vaskulitis oder multisystemische Lupusaktivität.

Auch die Therapie selbst kann Komplikationen verursachen: Kortikosteroide erhöhen das Risiko für Hyperglykämie, Osteoporose und Infektionen; Cyclophosphamid kann Zytopenien, Gonadotoxizität und sekundäre Malignome verursachen. Deshalb sind engmaschige Kontrollen unabdingbar.

Merke: Bei nephrotischem Syndrom und schwerer Hypalbuminämie immer an Thromboserisiko denken; bei RPGN zählt jeder Tag, um irreversible Narbenbildung zu verhindern.

Häufige Fragen

Ist eine Glomerulonephritis dasselbe wie eine Nierenbeckenentzündung?

Nein. Eine Glomerulonephritis betrifft die Filtereinheiten der Niere (Glomeruli) und ist meist immunologisch bedingt, während die Nierenbeckenentzündung in der Regel eine bakterielle Infektion des Nierenbeckens ist. Symptome, Diagnostik und Behandlung unterscheiden sich deutlich.

Kann sich eine Glomerulonephritis wieder vollständig zurückbilden?

Das ist möglich, hängt aber stark von der Ursache und vom Zeitpunkt der Behandlung ab. Einige Formen heilen folgenlos aus oder gehen in Remission, andere führen trotz Therapie zu einer chronischen Nierenschädigung. Entscheidend sind frühe Diagnose, niedrige Restproteinurie und gute Blutdruckkontrolle.

Wann ist eine Nierenbiopsie notwendig?

Eine Nierenbiopsie ist häufig nötig, wenn Proteinurie, Hämaturie und/oder ein Anstieg des Kreatinins auf eine glomeruläre Erkrankung hinweisen und die genaue Ursache unklar ist. Sie liefert die wichtigste Information für die exakte Einordnung und die Wahl der Therapie.