Hepatitis B: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Hepatitis B ist eine durch das Hepatitis-B-Virus (HBV) verursachte infektiöse Lebererkrankung, die akut oder chronisch verlaufen kann. Das Virus gehört zur Familie der Hepadnaviridae und wird vor allem parenteral, sexuell und perinatal übertragen. Klinisch reicht das Spektrum von einer asymptomatischen Serokonversion über die akute Ikterushepatitis bis hin zur chronischen Hepatitis, Leberzirrhose und zum hepatozellulären Karzinom (HCC). Die Einordnung erfolgt anhand serologischer Marker wie HBsAg, Anti-HBc, HBeAg sowie der HBV-DNA.

Die ICD-10-Klassifikation B16 bezeichnet die akute Hepatitis B; chronische Formen werden unter B18.1 kodiert. Für die klinische Versorgung ist die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Infektion essenziell, da sich Prognose, Infektiosität, Monitoring und Therapie deutlich unterscheiden. Bei Erwachsenen heilt eine akute Infektion meist spontan aus, während eine Infektion im Neugeborenenalter in einem hohen Prozentsatz chronisch wird.

Merke: Eine HBsAg-Persistenz über mehr als 6 Monate definiert die chronische Hepatitis B.

Epidemiologie

Hepatitis B zählt weltweit zu den häufigsten chronischen Virusinfektionen. Nach Schätzungen der WHO leben global rund 254 Millionen Menschen mit einer chronischen HBV-Infektion; jährlich treten etwa 1,2 Millionen Neuinfektionen auf. Die HBV-assoziierten Folgeerkrankungen, insbesondere Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom, verursachen weltweit ungefähr 1,1 Millionen Todesfälle pro Jahr. Die Prävalenz ist regional sehr unterschiedlich: In Teilen Subsahara-Afrikas und Ostasiens liegt die HBsAg-Prävalenz teils über 5–8 %, während sie in Westeuropa deutlich niedriger ist.

In Deutschland gilt Hepatitis B insgesamt als Erkrankung mit niedriger bis intermediärer Prävalenz. Für die Allgemeinbevölkerung werden HBsAg-Prävalenzen von ungefähr 0,3–0,7 % angegeben; Marker einer durchgemachten oder bestehenden Infektion finden sich deutlich häufiger. Betroffen sind insbesondere Menschen mit Herkunft aus Hochprävalenzregionen, Personen mit intravenösem Drogengebrauch, Männer mit Sexualkontakten zu Männern, Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern, Dialysepatienten sowie immunsupprimierte Patienten.

Das Risiko der Chronifizierung hängt stark vom Infektionsalter ab: Bei Neugeborenen infizierter Mütter kommt es in etwa 90 % der Fälle zur chronischen Infektion, bei Kleinkindern in 20–50 %, bei immunkompetenten Erwachsenen dagegen nur in etwa < 5 %. Diese Altersabhängigkeit erklärt die hohe Krankheitslast in Regionen mit vorwiegend perinataler Transmission.

Merke: Das Chronifizierungsrisiko ist umso höher, je jünger der Patient bei Infektion ist.

Ätiologie

Erreger der Hepatitis B ist das Hepatitis-B-Virus (HBV), ein teilweise doppelsträngiges DNA-Virus aus der Familie der Hepadnaviridae. Das Virus weist mehrere Genotypen (A–J) auf, die geographisch unterschiedlich verteilt sind und klinische Unterschiede in Verlauf und Therapieansprechen beeinflussen können. Die Infektion erfolgt über infektiöses Blut und andere Körperflüssigkeiten, insbesondere Sperma und Vaginalsekret. Schon geringe Blutmengen können für eine Übertragung ausreichen.

Wesentliche Übertragungswege sind:

• parenteral: gemeinsamer Gebrauch von Spritzen und Nadeln, Nadelstichverletzungen, unsterile Eingriffe, Tätowierungen oder Piercings unter mangelhaften hygienischen Bedingungen
• sexuell: ungeschützter Geschlechtsverkehr, besonders bei hoher Viruslast des Indexfalls
• vertikal/perinatal: Übertragung von der HBsAg-positiven Mutter auf das Kind, vor allem unter der Geburt
• seltener haushaltsnah über gemeinsam benutzte Rasierer, Zahnbürsten oder blutkontaminierte Gegenstände

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder eine Chronifizierung sind Immunsuppression, Ko-Infektionen, insbesondere mit Hepatitis D, sowie höheres Alter bei fortgeschrittener Lebererkrankung. Auch eine Reaktivierung ist klinisch relevant, etwa unter Rituximab, hochdosierten Glukokortikoiden, TNF-Blockern oder nach Organtransplantation. In diesen Situationen kann selbst eine okkulte oder ausgeheilte HBV-Infektion unter Immunsuppression wieder virämisch werden.

Merke: Vor jeder relevanten immunsuppressiven Therapie sollte ein HBV-Screening mit HBsAg und Anti-HBc erfolgen.

Pathogenese

HBV infiziert bevorzugt Hepatozyten. Nach Eintritt in die Leberzelle gelangt das virale Genom in den Zellkern und wird dort in die besonders stabile cccDNA (covalently closed circular DNA) überführt. Diese cccDNA dient als persistentes intranukleäres Reservoir und erklärt, warum eine vollständige Elimination des Virus auch unter wirksamer antiviraler Therapie meist nicht gelingt. Die virale Replikation erfolgt über eine reverse Transkription, obwohl HBV ein DNA-Virus ist.

Die Leberschädigung entsteht nicht primär durch einen direkten zytopathischen Viruseffekt, sondern überwiegend durch die zelluläre Immunantwort des Wirts. CD8-positive T-Lymphozyten erkennen virusinfizierte Hepatozyten und führen zu Entzündung, Apoptose und Nekrose. Eine starke und koordinierte Immunantwort begünstigt die Elimination des Virus, während eine unzureichende oder tolerogene Immunantwort, wie bei Neugeborenen, die Persistenz fördert.

Pathophysiologisch werden verschiedene Phasen der chronischen HBV-Infektion unterschieden, darunter HBeAg-positive Infektion, HBeAg-positive Hepatitis, HBeAg-negative Infektion und HBeAg-negative Hepatitis. Diese Phasen unterscheiden sich hinsichtlich HBV-DNA, ALT-Aktivität, HBeAg-Status und Entzündungsaktivität. Chronische nekroinflammatorische Aktivität führt im Verlauf zu Fibrose und schließlich Zirrhose. Zusätzlich besitzt HBV eine onkogene Potenz: Die Integration viraler DNA in das Wirtsgenom und chronische Entzündung erhöhen das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom, auch ohne manifeste Zirrhose.

Merke: Für die Krankheitsprogression sind Virusreplikation und Immunantwort entscheidend; die cccDNA ist das zentrale Persistenzreservoir.

Symptome

Die akute Hepatitis B verläuft häufig asymptomatisch oder oligosymptomatisch. Wenn Beschwerden auftreten, beginnen sie nach einer Inkubationszeit von etwa 30 bis 180 Tagen meist unspezifisch mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Druckgefühl im rechten Oberbauch, Arthralgien, Myalgien und subfebrilen Temperaturen. In der ikterischen Phase können Ikterus, Dunkelfärbung des Urins, heller Stuhl, Pruritus und eine schmerzhafte Hepatomegalie hinzukommen. Extrahepatische Manifestationen wie Exanthem oder Arthralgien sind immunologisch vermittelt. Ein kleiner Teil entwickelt einen schweren Verlauf bis zum akuten Leberversagen mit Koagulopathie und Enzephalopathie.

Die chronische Hepatitis B ist oft klinisch stumm. Viele Patienten werden nur durch erhöhte Transaminasen, positive Serologie oder Zufallsbefunde im Screening erkannt. Mögliche Beschwerden sind unspezifische Leistungsminderung, Oberbauchbeschwerden, Müdigkeit und verminderte Belastbarkeit. Bei fortgeschrittener Lebererkrankung treten Zeichen der Fibrose oder Zirrhose auf, etwa Aszites, Splenomegalie, Palmarerythem, Spider naevi, Gerinnungsstörung oder hepatische Enzephalopathie.

Klinisch relevant sind auch extrahepatische Manifestationen, darunter Polyarteriitis nodosa, membranöse Glomerulonephritis, Kryoglobulinämie-assoziierte Beschwerden oder vaskulitische Symptome. Die Symptomatik korreliert nicht zuverlässig mit der Viruslast; auch asymptomatische Patienten können hoch infektiös sein.

Merke: Eine chronische Hepatitis B kann jahrelang symptomarm verlaufen, obwohl bereits relevante Fibrose oder ein erhöhtes HCC-Risiko bestehen.

Diagnostik

Die Diagnostik der Hepatitis B beruht auf Anamnese, klinischem Bild, Laborchemie, Serologie und virologischer Quantifizierung. Initial werden Transaminasen (ALT, AST), Bilirubin, γ-GT, AP, INR/Quick, Albumin und Blutbild bestimmt. Die ALT ist meist der wichtigste Aktivitätsmarker, kann jedoch trotz aktiver Virusreplikation normal sein. Bei Verdacht auf schwere Verläufe sind Gerinnung und Zeichen des Leberversagens prioritär.

Entscheidend ist die HBV-Serologie:

• HBsAg: Hinweis auf aktuelle Infektion
• Anti-HBc gesamt: Kontaktmarker einer aktuellen oder abgelaufenen Infektion
• Anti-HBc-IgM: spricht für akute Infektion oder Reaktivierung
• HBeAg und Anti-HBe: Marker der Replikationsphase
• Anti-HBs: Immunität nach Impfung oder ausgeheilter Infektion
• HBV-DNA quantitativ: Maß der Virusreplikation, essenziell für Therapieentscheidung und Monitoring

Zur Stadienbestimmung der chronischen HBV-Infektion gehört die Beurteilung der Fibrose mittels transienter Elastographie oder validierter Serumtests. Die Sonographie dient dem Nachweis von Leberparenchymveränderungen, portaler Hypertension und fokalen Läsionen. Bei unklarer Aktivität oder Diskrepanz zwischen Labor und Fibrosegrad kann eine Leberbiopsie indiziert sein, sie ist jedoch heute nicht immer erforderlich.

Die Goldstandard-nahe virologische Beurteilung erfolgt über die Kombination aus Serologie und HBV-DNA; für die Beurteilung der Leberstruktur ist die Histologie weiterhin Referenzmethode, wenngleich nicht routinemäßig in jedem Fall nötig. Leitliniengemäß müssen außerdem Koinfektionen mit Hepatitis D, Hepatitis C und HIV ausgeschlossen werden. Bei chronischer HBV-Infektion ist zudem ein HCC-Screening mittels Sonographie alle 6 Monate bei Risikopatienten empfohlen.

Merke: Die Diagnose einer HBV-Infektion wird nicht allein durch Transaminasen gestellt, sondern durch die Kombination aus HBsAg, Anti-HBc und HBV-DNA.

Differentialdiagnosen

Die wichtigsten Differentialdiagnosen richten sich nach dem klinischen Kontext, also akute Hepatitis, chronische Transaminasenerhöhung oder Zeichen der fortgeschrittenen Lebererkrankung. Bei einer akuten Hepatitis müssen vor allem andere infektiöse Ursachen ausgeschlossen werden, darunter Hepatitis A, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis E, EBV, CMV und bei entsprechender Konstellation auch Herpesviren. Laborchemisch ähnliche Bilder können durch medikamentös-toxische Leberschädigungen entstehen, etwa unter Paracetamol, Antibiotika, Antiepileptika, pflanzlichen Präparaten oder Anabolika. Auch eine ischämische Hepatitis oder eine alkoholtoxische Hepatitis sind differenzialdiagnostisch relevant.

Bei chronisch erhöhten Leberwerten müssen nichtalkoholische Fettlebererkrankung/Metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), alkoholbedingte Lebererkrankung, Autoimmunhepatitis, primär biliäre Cholangitis, primär sklerosierende Cholangitis, Wilson-Krankheit, Hämochromatose und Alpha-1-Antitrypsin-Mangel bedacht werden. Die Autoimmunhepatitis kann insbesondere bei starker Transaminasenerhöhung und Hypergammaglobulinämie die HBV-Hepatitis imitieren.

Wichtig ist auch die Abgrenzung der HBV-Reaktivierung von einer de novo erworbenen akuten Hepatitis B. Bei immunsupprimierten Patienten mit positiver Anti-HBc-Anamnese kann ein erneuter Anstieg der HBV-DNA und der Transaminasen auf eine Reaktivierung hinweisen. Ferner sollte bei HBsAg-positiven Patienten mit schwerem Verlauf stets an eine Koinfektion oder Superinfektion mit Hepatitis D gedacht werden, da diese die Prognose deutlich verschlechtern kann.

Merke: Bei unklarer Hepatitis gehören Virusserologien, Medikamentenanamnese und Autoimmun-/Stoffwechselabklärung immer zur differenzialdiagnostischen Basis.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach akuter versus chronischer Infektion, Krankheitsaktivität, Fibrosestadium, Viruslast und Komorbiditäten. Die akute Hepatitis B wird in den meisten Fällen supportiv behandelt: körperliche Schonung, Alkoholkarenz, Vermeidung hepatotoxischer Medikamente und engmaschige Laborkontrollen. Bei schwerer akuter Hepatitis oder drohendem Leberversagen empfehlen Leitlinien den Einsatz potenter Nukleos(t)idanaloga, typischerweise Tenofovirdisoproxil 245 mg 1-mal täglich, Tenofoviralafenamid 25 mg 1-mal täglich oder Entecavir 0,5 mg 1-mal täglich oral; bei dekompensierter Zirrhose oder vorbehandelten Patienten sind individuelle Anpassungen erforderlich.

Bei der chronischen Hepatitis B ist eine antivirale Therapie indiziert bei erhöhter HBV-DNA, nachweisbarer entzündlicher Aktivität, signifikanter Fibrose/Zirrhose, extrahepatischen Manifestationen oder geplanter Immunsuppression. Gemäß EASL-, AWMF- und DGVS-naher Praxis gelten Tenofovir (TDF oder TAF) und Entecavir als First-line-Therapie, da sie eine hohe antivirale Potenz und eine geringe Resistenzrate besitzen. Ziel ist die dauerhafte Suppression der HBV-DNA, Normalisierung der ALT, Verhinderung von Fibroseprogression, Zirrhose und HCC. Peginterferon alfa-2a 180 µg s.c. 1-mal wöchentlich für 48 Wochen kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, wird aber wegen Nebenwirkungen und begrenzter Eignung seltener eingesetzt.

Besondere Situationen:

• Schwangerschaft: bei hoher maternaler Viruslast meist ab dem 3. Trimenon Tenofovir disoproxil zur Transmissionsreduktion
• Immunsuppression/Chemotherapie: präemptive oder prophylaktische antivirale Therapie
• Zirrhose: konsequente Dauertherapie und HCC-Surveillance

Die Betreuung erfolgt leitlinienorientiert unter Berücksichtigung von AWMF-/deutschen Empfehlungen, EASL Clinical Practice Guidelines und Empfehlungen von RKI/STIKO zur Prävention.

Merke: Tenofovir und Entecavir sind die wichtigsten First-line-Medikamente der chronischen Hepatitis B.

Prognose

Die Prognose der Hepatitis B hängt wesentlich vom Alter bei Infektion, von der Immunantwort, der Viruslast, einer möglichen Koinfektion und dem Ausmaß des bereits eingetretenen Leberschadens ab. Bei immunkompetenten Erwachsenen ist die Prognose der akuten Hepatitis B in den meisten Fällen günstig: Mehr als 90–95 % heilen spontan aus und entwickeln eine dauerhafte Immunität mit Anti-HBs. Nur ein kleiner Anteil entwickelt eine Chronifizierung; das Risiko steigt aber bei Immunsuppression oder bestimmten klinischen Konstellationen.

Die chronische Hepatitis B kann über Jahre oder Jahrzehnte stabil bleiben, aber auch progredient verlaufen. Ohne wirksame Kontrolle der Virusreplikation steigt das Risiko für Fibrose, Leberzirrhose, Leberdekompensation und hepatozelluläres Karzinom deutlich an. Bei bestehender Zirrhose ist die Prognose wesentlich ungünstiger als ohne Zirrhose. Eine hohe HBV-DNA ist mit einem erhöhten HCC-Risiko assoziiert; dieses Risiko lässt sich durch konsequente antivirale Therapie deutlich senken, aber nicht vollständig eliminieren.

Unter moderner Therapie mit Tenofovir oder Entecavir kann bei den meisten Patienten eine langanhaltende Virussuppression erreicht werden. Dies führt häufig zur Normalisierung der Leberwerte und kann eine Fibroseregression ermöglichen. Die vollständige funktionelle Heilung mit HBsAg-Verlust bleibt jedoch selten und wird pro Jahr nur bei einem kleinen Prozentsatz erreicht. Daher benötigen viele Patienten eine langfristige oder lebenslange Nachsorge.

Merke: Eine wirksame antivirale Therapie verbessert die Prognose erheblich, ersetzt aber nicht die langfristige HCC- und Zirrhoseüberwachung.

Prävention

Die wirksamste Präventionsmaßnahme gegen Hepatitis B ist die aktive Impfung. In Deutschland empfiehlt die STIKO die Standardimpfung im Säuglingsalter sowie die Impfung von Risikogruppen, etwa medizinischem Personal, Dialysepatienten, Personen mit erhöhtem Expositionsrisiko, Menschen mit chronischer Lebererkrankung und Kontaktpersonen HBsAg-positiver Personen. Die Grundimmunisierung erfolgt je nach Impfstoffschema meist in mehreren Dosen; bei erfolgreicher Immunisierung werden Anti-HBs-Titer ≥ 10 IE/l als protektiv gewertet.

Zur Vermeidung nosokomialer und parenteraler Transmission sind Standardhygiene, sichere Injektionspraxis, Testung von Blutprodukten und Schutz vor Nadelstichverletzungen zentral. Sexuelle Transmission lässt sich durch Kondomgebrauch und konsequente Testung in Risikokonstellationen reduzieren. Schwangere sollen regelhaft auf HBsAg getestet werden. Bei Kindern HBsAg-positiver Mütter ist eine Postexpositionsprophylaxe mit Hepatitis-B-Immunglobulin und aktiver Impfung innerhalb von 12 Stunden nach Geburt entscheidend.

Nach Exposition, etwa durch Nadelstichverletzung oder Sexualkontakt, richtet sich die Postexpositionsprophylaxe nach Impfstatus und Antikörperlage. Bei fehlender Immunität ist die sofortige aktive, teils zusätzlich passive Immunisierung angezeigt. Vor geplanter Immunsuppression gehört das Screening auf HBsAg und Anti-HBc zur Prävention einer Reaktivierung.

Merke: Die HBV-Impfung ist hochwirksam und schützt zugleich vor der Hepatitis-D-Infektion, da HDV nur bei bestehender HBV-Infektion replizieren kann.

Komplikationen

Die klinisch bedeutsamsten Komplikationen der Hepatitis B betreffen sowohl die akute als auch die chronische Krankheitsphase. Selten, aber vital bedrohlich, ist die fulminante Hepatitis mit rasch progredientem akutem Leberversagen, Gerinnungsstörung, hepatischer Enzephalopathie und potenzieller Notwendigkeit einer Lebertransplantation. Warnzeichen sind ein rascher INR-Anstieg, Bilirubinanstieg, Hypoglykämien, Vigilanzminderung und schrumpfende Lebergröße im Verlauf.

Langfristig führt die chronische HBV-Infektion zu Fibrose und Leberzirrhose. Die Zirrhose kann wiederum in portale Hypertension, Aszites, Ösophagusvarizenblutung, hepatorenales Syndrom, spontan bakterielle Peritonitis und hepatische Enzephalopathie münden. Eine besonders gefürchtete Spätkomplikation ist das hepatozelluläre Karzinom. HBV ist hierbei besonders relevant, weil ein HCC auch ohne manifeste Zirrhose auftreten kann.

Weitere Komplikationen sind HBV-Reaktivierungen unter Immunsuppression, die schwer und fulminant verlaufen können. Zudem verschlechtert eine Koinfektion mit Hepatitis D die Prognose erheblich und beschleunigt die Progression zur Zirrhose. Extrahepatische immunvermittelte Manifestationen wie Polyarteriitis nodosa oder Glomerulonephritis können die Morbidität zusätzlich steigern.

Unter antiviraler Therapie sind therapieassoziierte Probleme zu beachten, etwa Nierenfunktionsstörungen und Abnahme der Knochendichte unter Tenofovirdisoproxil, weshalb Kreatinin, eGFR und bei Risikokonstellation der Knochenstoffwechsel überwacht werden sollten.

Merke: Die wichtigste Langzeitbedrohung bei chronischer Hepatitis B sind Zirrhose und hepatozelluläres Karzinom.

Häufige Fragen

Ist Hepatitis B heilbar?

Eine akute Hepatitis B heilt bei Erwachsenen in den meisten Fällen spontan aus. Die chronische Hepatitis B ist meist nicht vollständig eradizierbar, kann aber mit modernen Medikamenten sehr gut kontrolliert werden, sodass Leberschäden und Komplikationen deutlich seltener werden.

Wie steckt man sich mit Hepatitis B an?

Die Ansteckung erfolgt vor allem über Blut, beim ungeschützten Geschlechtsverkehr und von der Mutter auf das Kind rund um die Geburt. Im Alltag ohne Blutkontakt ist das Übertragungsrisiko gering; Händeschütteln, Husten oder gemeinsames Essen reichen in der Regel nicht für eine Infektion aus.

Schützt eine Impfung zuverlässig vor Hepatitis B?

Ja, die Hepatitis-B-Impfung schützt sehr zuverlässig vor einer Infektion, wenn die Immunantwort ausreichend ist. Besonders wichtig ist sie für Säuglinge, medizinisches Personal, Reisende in Risikoregionen und Personen mit erhöhtem beruflichem oder privatem Expositionsrisiko.