Sinusitis: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie der Nasennebenhöhlenentzündung

Definition

Die Sinusitis ist eine Entzündung der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen, meist gemeinsam mit einer Entzündung der Nasenschleimhaut im Sinne einer Rhinosinusitis. Klinisch wird zwischen akuter Rhinosinusitis (Symptome < 12 Wochen) und chronischer Rhinosinusitis (CRS, Symptome > 12 Wochen) unterschieden; der ICD-10-Code J32 bezeichnet die chronische Sinusitis. Die chronische Rhinosinusitis wird weiter in CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) und CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) unterteilt.

Leitsymptome sind nasale Obstruktion, Rhinorrhö/postnasal drip, Gesichtsdruck/-schmerz und Riechminderung. Für die Diagnose der chronischen Rhinosinusitis müssen typischerweise mindestens 2 Symptome über > 12 Wochen vorliegen, davon eines aus den Hauptsymptomen Nasenatmungsbehinderung oder Sekretion, ergänzt durch objektive Befunde in Endoskopie oder Bildgebung.

Merke: Nicht jede „Sinusitis“ ist bakteriell. Die meisten akuten Verläufe sind viral, während die chronische Sinusitis eine multifaktorielle, entzündliche Erkrankung mit Störung der mukoziliären Clearance und anatomischen sowie immunologischen Faktoren ist.

Epidemiologie

Die akute Rhinosinusitis gehört zu den häufigsten Erkrankungen in der hausärztlichen und HNO-ärztlichen Versorgung. Erwachsene erleiden im Mittel 2 bis 5 virale Infekte der oberen Atemwege pro Jahr, Kinder sogar 7 bis 10; ein Teil dieser Infekte erfüllt klinisch die Kriterien einer akuten Rhinosinusitis. Eine bakterielle Superinfektion entsteht jedoch nur bei einem kleineren Anteil, in vielen Übersichten bei etwa 0,5 bis 2 % der viralen Infektionen.

Die chronische Rhinosinusitis (CRS) ist deutlich seltener, aber wegen ihrer Persistenz und Lebensqualitätsminderung klinisch hochrelevant. In europäischen Studien liegt die Prävalenz typischerweise bei etwa 5 bis 12 % der Erwachsenenbevölkerung. Die Prävalenz von CRS mit Nasenpolypen beträgt ungefähr 1 bis 4 %, steigt mit dem Alter an und ist bei Männern etwas häufiger. Besonders relevant ist die Assoziation zu Asthma bronchiale: Je nach Kollektiv haben 20 bis 60 % der Patienten mit CRSwNP ein Asthma, bei Patienten mit Aspirin/NSAR-exazerbierter Atemwegserkrankung ist die Krankheitslast besonders hoch.

Die Erkrankung verursacht erhebliche direkte und indirekte Kosten durch Arztkontakte, Medikamente, Arbeitsunfähigkeit und operative Eingriffe. Die Lebensqualität kann ähnlich stark eingeschränkt sein wie bei anderen chronischen internistischen Erkrankungen.

Merke: Die chronische Rhinosinusitis ist keine Bagatellerkrankung, sondern eine häufige chronische Entzündung mit relevanter Einschränkung von Schlaf, Leistungsfähigkeit und Geruchssinn.

Ätiologie

Die Ätiologie der Sinusitis ist multifaktoriell und unterscheidet sich deutlich zwischen akuten und chronischen Verläufen. Die akute Rhinosinusitis entsteht meist im Rahmen eines viralen Infekts der oberen Atemwege, typischerweise durch Rhinoviren, Influenzaviren, Parainfluenzaviren oder Coronaviren. Durch Schleimhautschwellung und Obstruktion der Ostien kann es sekundär zu einer bakteriellen Infektion kommen. Häufige bakterielle Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis, bei odontogener Sinusitis auch Anaerobier.

Bei der chronischen Rhinosinusitis stehen nicht primär Infektionserreger im Vordergrund, sondern eine anhaltende Entzündung. Begünstigende Faktoren sind allergische Rhinitis, Asthma, Nasenpolypen, Septumdeviation, Concha-bullosa-Konfiguration, Störungen der mukoziliären Clearance, Rauchen, Luftschadstoffe und berufliche Expositionen. Wichtige Grunderkrankungen sind Mukoviszidose, primäre ziliäre Dyskinesie, Immundefekte sowie systemische entzündliche Erkrankungen wie eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis.

Odontogene Ursachen spielen insbesondere bei der einseitigen Kieferhöhlensinusitis eine zentrale Rolle. Zahnwurzelentzündungen, oroantrale Fisteln oder dentale Eingriffe sind typische Auslöser. Bei CRSwNP findet sich häufig eine Typ-2-Inflammation mit eosinophiler Entzündung und erhöhter Expression von IL-4, IL-5 und IL-13.

Merke: Eine einseitige, übel riechende oder therapieresistente Sinusitis sollte immer an eine odontogene Ursache, einen Pilzbefall oder selten einen Tumor denken lassen.

Pathogenese

Pathophysiologisch beruht die Sinusitis auf einem Zusammenspiel aus Ventilationsstörung, Schleimhautentzündung und gestörter mukoziliärer Clearance. Im Normalzustand werden Sekrete aus den Nasennebenhöhlen über das respiratorische Flimmerepithel in Richtung der natürlichen Ostien transportiert. Bei Schleimhautschwellung, zäher Sekretion oder anatomischer Enge kommt es zu einer Abflussbehinderung. Dies führt zu Sekretverhalt, lokaler Hypoxie, verändertem pH-Milieu und erleichtert eine mikrobielle Besiedlung.

Bei der akuten Rhinosinusitis steht initial die virusinduzierte Schädigung des Epithels mit Schleimhautödem und Hypersekretion im Vordergrund. Eine bakterielle Superinfektion ist möglich, aber keineswegs obligat. Bei der chronischen Rhinosinusitis handelt es sich hingegen um eine persistierende Schleimhautentzündung mit Umbauvorgängen, epithelialer Barrierestörung, Dysbiose und oft ausgeprägter immunologischer Fehlregulation. Bei CRSwNP dominiert in vielen europäischen Populationen eine eosinophile Typ-2-Inflammation mit Gewebeödem, Polypenbildung und häufigem Rezidiv. Bei CRSsNP finden sich häufiger fibrotische Umbauprozesse und eher neutrophile oder gemischte Entzündungsmuster.

Biofilme und bakterielle Kolonisation, etwa mit Staphylococcus aureus, können die chronische Entzündung unterhalten, sind aber nicht als alleinige Ursache zu verstehen. Komorbiditäten wie Asthma, Allergie oder ASS/NSAR-Intoleranz verstärken den inflammatorischen Kreislauf.

Merke: Bei der chronischen Rhinosinusitis ist die Entzündung selbst das Kernproblem; daher stehen antiinflammatorische Therapien und die Wiederherstellung der Drainage oft stärker im Vordergrund als Antibiotika.

Symptome

Das klinische Bild der Sinusitis hängt von Verlauf, betroffener Nebenhöhle und Begleiterkrankungen ab. Typische Leitsymptome sind nasale Obstruktion, vordere oder posteriore Rhinorrhö, Gesichtsdruck oder Gesichtsschmerz sowie eine Riechstörung. Bei akuten Verläufen kommen häufig Infektzeichen wie Krankheitsgefühl, Fieber, Halsschmerzen und Husten hinzu. Bei chronischen Verläufen stehen eher die anhaltend behinderte Nasenatmung, postnasaler Schleimfluss, chronischer Husten, Schlafstörungen, Druckgefühl und eine reduzierte Lebensqualität im Vordergrund.

Die Lokalisation der Beschwerden kann Hinweise geben: Eine Kieferhöhlensinusitis verursacht oft Druck im Wangenbereich oder Zahnschmerzen im Oberkiefer, eine Stirnhöhlensinusitis eher frontale Schmerzen, während Beschwerden bei Siebbeinzell- oder Keilbeinhöhlenbeteiligung diffuser sein können. Besonders wichtig ist die Hyposmie oder Anosmie, die bei chronischer Rhinosinusitis mit Polypen sehr häufig ist und von Patienten oft als besonders belastend beschrieben wird.

Warnsymptome sind periorbitale Schwellung, Sehverschlechterung, Doppelbilder, starke einseitige Schmerzen, hohes Fieber, Meningismus, neurologische Ausfälle oder eine rasche klinische Verschlechterung. Diese Konstellationen sprechen für mögliche orbita- oder intrakranielle Komplikationen und erfordern eine umgehende fachärztliche Abklärung.

Merke: Für die Diagnose einer chronischen Rhinosinusitis genügen Symptome allein nicht. Es müssen persistierende Beschwerden über > 12 Wochen und objektive Befunde in Endoskopie oder CT zusammenpassen.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit einer gezielten Anamnese zu Dauer der Beschwerden, Schmerzcharakter, Riechstörung, Allergien, Asthma, ASS/NSAR-Unverträglichkeit, Zahnproblemen, Voroperationen und Medikamentengebrauch. Klinisch folgt die Untersuchung von Nase, Mundhöhle und Gesicht. Die nasale Endoskopie ist in der HNO die zentrale Methode zum Nachweis von Schleimhautödem, eitrigem Sekret, Polypen, anatomischen Engstellen oder einer einseitigen suspekten Raumforderung.

Für die chronische Rhinosinusitis fordert die aktuelle europäische Leitlinie (EPOS 2020) neben typischen Symptomen einen objektiven Nachweis durch Endoskopie und/oder Bildgebung. Die CT der Nasennebenhöhlen ist die wichtigste Bildgebung, insbesondere präoperativ, bei therapierefraktären Verläufen, unklarer einseitiger Symptomatik oder Komplikationsverdacht. Sie zeigt Verschattungen, Schleimhautverdickungen, Ostiomeatal-Komplex-Obstruktionen und anatomische Varianten. Ein konventionelles Röntgen ist heute weitgehend obsolet. Das MRT ist bei Verdacht auf orbitale, intrakranielle oder tumoröse Prozesse überlegen.

Laboruntersuchungen sind bei unkomplizierter Sinusitis oft nicht nötig. Bei schweren Verläufen können CRP, Leukozyten, ggf. Differenzialblutbild mit Eosinophilen, Gesamt-IgE oder Abklärung auf Immundefekte sinnvoll sein. Bei eitrigem Sekret, refraktären Verläufen oder Immunsuppression kann eine mikrobiologische Diagnostik aus endoskopisch gewonnenem Material erwogen werden; oberflächliche Nasenabstriche sind wenig aussagekräftig. Bei einseitiger Kieferhöhlenbeteiligung gehört die zahnärztliche Diagnostik dazu.

Merke: Goldstandard der morphologischen Diagnostik bei chronischer Sinusitis ist die Kombination aus nasaler Endoskopie und CT der Nasennebenhöhlen.

Differentialdiagnosen

Die wichtigsten Differentialdiagnosen hängen von Symptomdauer, Schmerzlokalisation und Seitenbetonung ab. Sehr häufig wird Kopfschmerz irrtümlich als „Sinuskopfschmerz“ fehlgedeutet. Tatsächlich steckt bei vielen Patienten mit Stirn- oder Gesichtsschmerzen eher eine Migräne, Spannungskopfschmerz oder ein anderer primärer Kopfschmerz dahinter. Auch Trigeminusneuralgie, dentogene Schmerzen, Kiefergelenksdysfunktion und Cluster-Kopfschmerz können eine Sinusitis imitieren.

Bei chronischer nasaler Obstruktion müssen allergische Rhinitis, vasomotorische Rhinitis, medikamentös induzierte Rhinitis durch abschwellende Nasentropfen, adenoide Vegetationen bei Kindern und anatomische Ursachen wie Septumdeviation oder Muschelhyperplasie bedacht werden. Eine einseitige Symptomatik mit Blutung, fauligem Sekret oder polypoider Raumforderung erfordert den Ausschluss von invertiertem Papillom, Malignomen des Nasen-/Nasennebenhöhlenbereichs sowie einer mykotischen Sinusitis.

Besonders relevant sind außerdem odontogene Infektionen, die vor allem die Kieferhöhle betreffen, sowie systemische Erkrankungen wie Granulomatose mit Polyangiitis, eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis, Mukoviszidose oder primäre ziliäre Dyskinesie. Bei Kindern kommen differenzialdiagnostisch Fremdkörper oder adenoide Vegetationen hinzu.

Merke: Einseitige chronische Sinusitis, wiederkehrende Blutungen oder übler Geruch sind Red Flags und verlangen den Ausschluss von Zahnherd, Pilzbefall oder Tumor.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Verlaufsform, Schweregrad und Komorbiditäten. Bei der akuten, unkomplizierten Rhinosinusitis steht die symptomatische Behandlung im Vordergrund: isotone oder hypertone Kochsalzspülungen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr sowie Analgetika wie Ibuprofen 400 mg bis 3-mal täglich oder Paracetamol 500–1000 mg bis 4-mal täglich. Intranasale Glukokortikoide sind besonders bei ausgeprägter nasaler Obstruktion hilfreich, z. B. Mometason 2 Sprühstöße pro Nasenloch 1-mal täglich oder Budesonid in äquivalenter Dosierung. Abschwellende Nasensprays sollten, wenn überhaupt, nur kurzzeitig für maximal 5–7 Tage eingesetzt werden.

Antibiotika sind nicht routinemäßig indiziert. Nach hausärztlichen und HNO-Leitlinien kommen sie vor allem bei schwerem Verlauf, hohem Fieber, deutlicher eitriger Symptomatik über mehrere Tage, drohenden Komplikationen oder relevanten Risikofaktoren in Betracht. Häufig verwendet werden Amoxicillin 750–1000 mg 3-mal täglich für 5–7 Tage, bei Verdacht auf β-Laktamase-bildende Erreger oder Vorbehandlung Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 2- bis 3-mal täglich. Bei Penicillinallergie kommen je nach Situation Doxycyclin 100 mg 2-mal am 1. Tag, dann 100 mg 1-mal täglich oder andere leitliniengerechte Alternativen infrage.

Bei der chronischen Rhinosinusitis ist die Basistherapie eine dauerhafte antiinflammatorische Behandlung mit intranasalen Glukokortikoiden plus Kochsalzspülungen. Bei Exazerbationen oder ausgeprägter Polypenlast kann kurzfristig ein orales Glukokortikoid erwogen werden, z. B. Prednisolon 20–40 mg täglich für 5–10 Tage, wobei Nebenwirkungen und Komorbiditäten streng zu beachten sind. Antibiotika haben in der CRS nur in ausgewählten Situationen einen Stellenwert, etwa bei akuter bakterieller Exazerbation oder gesicherter odontogener Ursache.

Bei persistierenden Beschwerden trotz adäquater konservativer Therapie ist die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (FESS) indiziert. Ziel ist die Wiederherstellung der Drainage und der Zugang für topische Therapie. Bei schwerer CRSwNP mit Typ-2-Inflammation kommen heute auch Biologika infrage, z. B. Dupilumab, Omalizumab oder Mepolizumab, entsprechend Zulassung und Leitlinienempfehlung. Maßgeblich sind die Empfehlungen der EPOS 2020, der deutschen S2k-Leitlinie Rhinosinusitis und begleitender AWMF-Empfehlungen.

Merke: Bei chronischer Sinusitis sind intranasale Steroide + Salzspülungen die therapeutische Grundlage; Antibiotika sind nur in ausgewählten Fällen sinnvoll.

Prognose

Die Prognose ist insgesamt gut, variiert aber deutlich zwischen akuter und chronischer Erkrankung. Die akute virale Rhinosinusitis heilt in den meisten Fällen innerhalb von 7 bis 14 Tagen spontan aus. Auch viele postvirale Verläufe bessern sich unter symptomatischer Therapie. Komplikationen sind selten, müssen aber früh erkannt werden.

Die chronische Rhinosinusitis verläuft demgegenüber oft rezidivierend oder persistierend über Monate bis Jahre. Die Prognose hängt von Subtyp, Entzündungsmuster, Komorbiditäten und Adhärenz zur topischen Therapie ab. Patienten mit CRSwNP, Asthma, ASS/NSAR-Exazerbation, ausgeprägter Eosinophilie oder vorbestehenden Operationen haben ein erhöhtes Rezidivrisiko. Nach endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie erreichen viele Patienten eine deutliche Symptomlinderung und bessere Belüftung, dennoch sind Rezidive, insbesondere von Polypen, häufig. In verschiedenen Kollektiven werden nach FESS je nach Ausgangslage relevante Rezidiv- oder Revisionsraten im Bereich von 10 bis 30 % oder höher beschrieben.

Entscheidend für eine gute Langzeitprognose sind die konsequente topische Nachbehandlung, die Kontrolle von Begleiterkrankungen wie Asthma und Allergie sowie die Beseitigung odontogener Herde. Eine anhaltende Riechstörung kann trotz Therapie bestehen bleiben, bessert sich aber bei einem Teil der Patienten im Verlauf.

Merke: Die Prognose der chronischen Sinusitis ist umso besser, je konsequenter Langzeittherapie, Nachsorge und Behandlung von Komorbiditäten umgesetzt werden.

Prävention

Eine spezifische Primärprävention der chronischen Sinusitis gibt es nur eingeschränkt, jedoch lassen sich Risikofaktoren beeinflussen. Sinnvoll sind die Behandlung einer allergischen Rhinitis, ein gutes Asthmamanagement, die Vermeidung von Tabakrauch und irritativen Noxen sowie eine sorgfältige Zahnsanierung bei odontogenen Problemen. Bei häufigen Infekten können allgemeine Maßnahmen wie Händehygiene, Impfungen gegen Influenza und bei entsprechender Indikation gegen Pneumokokken hilfreich sein.

Bei Patienten mit chronischer Rhinosinusitis dient die Sekundärprävention vor allem der Vermeidung von Exazerbationen und Rezidiven. Dazu gehören regelmäßige Kochsalzspülungen, die konsequente Anwendung von intranasalen Glukokortikoiden, die Kontrolle von Allergenen und eine strukturierte Nachsorge nach Operationen. Der langfristige Gebrauch abschwellender Nasensprays sollte vermieden werden.

Merke: Die wichtigste Prävention bei chronischer Sinusitis ist die Kontrolle von Risikofaktoren und Komorbiditäten sowie die konsequente topische Dauertherapie.

Komplikationen

Obwohl die meisten Verläufe unkompliziert sind, kann sich eine Sinusitis auf benachbarte Strukturen ausbreiten. Aufgrund der anatomischen Nähe sind vor allem orbitale und intrakranielle Komplikationen klinisch bedeutsam. Orbitale Komplikationen umfassen präseptale Cellulitis, orbitale Cellulitis, subperiostalen Abszess und Orbitaabszess. Warnzeichen sind periorbitale Schwellung, Schmerzen bei Augenbewegung, Doppelbilder, Exophthalmus und Visusminderung.

Intrakraniell drohen Meningitis, epiduraler oder subduraler Abszess, Hirnabszess sowie Sinus-cavernosus- oder Sinusvenenthrombosen. Typische Hinweise sind hohes Fieber, starker Kopfschmerz, Meningismus, neurologische Defizite, Somnolenz oder Krampfanfälle. Daneben können Osteitis/Osteomyelitis der Stirnbeinregion, etwa als Pott’s puffy tumor, sowie chronische Schleimhautschäden mit Mucozelenbildung auftreten.

Bei chronischer Rhinosinusitis sind Komplikationen zwar seltener fulminant, aber die dauerhafte Entzündung kann zu persistierender Riechstörung, Schlafstörungen, Leistungsabfall und erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität führen. Nach operativen Eingriffen sind Blutung, Synechien, Liquorfistel oder Orbitaverletzung seltene, aber wichtige Risiken.

Merke: Sehstörungen, periorbitale Schwellung, neurologische Symptome oder Meningismus bei Sinusitis sind ein Notfall und erfordern sofortige HNO- bzw. klinische Abklärung.

Häufige Fragen

Ist eine Sinusitis ansteckend?

Die Entzündung der Nebenhöhlen selbst ist nicht direkt ansteckend. Ansteckend sein kann aber der zugrunde liegende virale Infekt der oberen Atemwege, der die Beschwerden ausgelöst hat.

Wann brauche ich bei Sinusitis ein Antibiotikum?

Nicht jede Sinusitis braucht ein Antibiotikum. Es wird vor allem bei schwerem Verlauf, anhaltend starker eitriger Symptomatik, hohem Fieber, Risikofaktoren oder Komplikationsverdacht eingesetzt.

Was hilft bei chronischer Sinusitis langfristig?

Die wichtigste Dauerbehandlung sind regelmäßige Kochsalzspülungen und intranasale Kortisonpräparate. Wenn das nicht ausreicht, kommen je nach Befund eine Operation oder bei Polypen auch moderne Biologika infrage.