Pneumonie (J18): Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die Pneumonie ist eine akute oder seltener chronische entzündliche Erkrankung des Lungenparenchyms mit Beteiligung der Alveolen und/oder des Interstitiums. Klinisch äußert sie sich typischerweise durch Husten, Fieber, Dyspnoe, Tachypnoe und einen neu aufgetretenen Infiltratnachweis in der Bildgebung. Unter dem ICD-10-Code J18 werden Pneumonien geführt, bei denen der Erreger nicht näher bezeichnet ist; klinisch ist jedoch die Einteilung in ambulant erworbene Pneumonie (CAP), nosokomiale Pneumonie (HAP), Aspirationspneumonie sowie Pneumonien bei Immunsuppression entscheidend. Die Erkrankung reicht von milden Verläufen bis zur schweren respiratorischen Insuffizienz und Sepsis.

Merke: Für die klinische Diagnose einer Pneumonie ist die Kombination aus typischen Symptomen und neu aufgetretenem Infiltrat im Thoraxbild richtungsweisend; ohne Bildgebung sollte die Diagnose zurückhaltend gestellt werden.

Epidemiologie

Die Pneumonie zählt weltweit zu den häufigsten infektiösen Todesursachen. In Deutschland erkranken jährlich mehrere 100.000 Menschen an einer ambulant erworbenen Pneumonie; die Inzidenz steigt mit dem Alter deutlich an. Bei jüngeren Erwachsenen ist die CAP vergleichsweise selten, während bei Menschen über 65 Jahre eine Inzidenz von deutlich über 1.000 pro 100.000 Einwohner pro Jahr beschrieben wird. Besonders gefährdet sind Bewohner von Pflegeeinrichtungen, Menschen mit chronischer Herz- oder Lungenerkrankung, Diabetes mellitus, neurologischen Schluckstörungen, Alkoholabhängigkeit oder Immunsuppression.

Die Letalität hängt stark vom Schweregrad ab. Ambulant behandelte CAP-Verläufe weisen meist eine niedrige Letalität von unter 1–3 % auf, hospitalisierte Patientinnen und Patienten liegen je nach Kollektiv ungefähr bei 5–15 %, während intensivpflichtige Verläufe Mortalitätsraten von 20–30 % oder mehr erreichen können. Die häufigsten Erreger der CAP sind Streptococcus pneumoniae, respiratorische Viren, Haemophilus influenzae, atypische Erreger wie Mycoplasma pneumoniae sowie seltener Legionella pneumophila.

Nosokomiale Pneumonien gehören zu den häufigsten Krankenhausinfektionen und treten insbesondere unter Beatmung auf. Die ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) ist ein relevantes intensivmedizinisches Problem. Saisonale Häufungen finden sich im Winterhalbjahr, auch durch Influenzawellen und andere respiratorische Virusinfektionen. Mit zunehmendem Lebensalter und Multimorbidität nimmt nicht nur die Häufigkeit, sondern auch die Rate an Komplikationen wie Pleuraerguss, Sepsis und Delir zu.

Merke: Höheres Alter, Pflegebedürftigkeit, COPD, Herzinsuffizienz und Immunsuppression sind die wichtigsten epidemiologischen Risikokonstellationen für schwere Pneumonieverläufe.

Ätiologie

Ätiologisch wird die Pneumonie nach Erwerbsort, Erregerspektrum und Wirtsfaktoren eingeteilt. Bei der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) ist Streptococcus pneumoniae weiterhin der klassische Leiterrreger. Daneben spielen Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobakterien, atypische Erreger wie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae und Legionella pneumophila sowie respiratorische Viren wie Influenza, RSV, SARS-CoV-2 und andere Coronaviren eine wichtige Rolle. Bei jüngeren Menschen treten häufiger atypische Erreger auf, bei älteren und multimorbiden Personen eher Pneumokokken, gramnegative Erreger oder Mischinfektionen.

Die nosokomiale Pneumonie (HAP) wird häufiger durch gramnegative Bakterien wie Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa oder durch Staphylococcus aureus verursacht; relevant sind dabei auch multiresistente Erreger. Die Aspirationspneumonie entsteht durch Mikro- oder Makroaspiration von oropharyngealem oder gastralem Material und betrifft besonders Patienten mit Dysphagie, Schlaganfall, Demenz, Sedierung, Alkoholintoxikation oder Reflux.

Nicht jede Pneumonie ist primär infektiös. Zu den wichtigen nichtinfektiösen Ursachen bzw. pneumonieähnlichen Entitäten gehören Strahlenpneumonitis, medikamenteninduzierte Pneumonitis, eosinophile Pneumonie, organisierende Pneumonie oder immunvermittelte interstitielle Lungenerkrankungen. Prädisponierende Faktoren für infektiöse Pneumonien sind Rauchen, strukturelle Lungenerkrankungen wie COPD oder Bronchiektasen, schlechte Mundhygiene, Mangelernährung, Asplenie und humorale Immundefekte.

Merke: Die Ätiologie hängt wesentlich davon ab, wo die Pneumonie erworben wurde und welche Risikofaktoren vorliegen; diese Einordnung bestimmt die empirische Antibiotikawahl.

Pathogenese

Pathophysiologisch entsteht eine Pneumonie meist durch Inhalation infektiöser Aerosole, Mikroaspiration aus dem Oropharynx oder seltener hämatogene Streuung. Die Erreger überwinden lokale Abwehrmechanismen wie mukoziliäre Clearance, Hustenreflex, alveoläre Makrophagen und sekretorisches IgA. Anschließend kommt es zur Aktivierung der angeborenen Immunantwort mit Freisetzung von Zytokinen wie IL-1, IL-6 und TNF-α, Rekrutierung von neutrophilen Granulozyten sowie vermehrter Gefäßpermeabilität. Das Resultat ist ein entzündliches Exsudat in den Alveolen, welches den Gasaustausch behindert.

Die klassische alveoläre Pneumonie führt zu Konsolidierungen mit Shunt-Physiologie, Hypoxämie und erhöhter Atemarbeit. Interstitielle oder atypische Verlaufsformen betreffen stärker das Interstitium und können mit trockenerem Husten und weniger ausgeprägter purulenter Sekretion einhergehen. Bei schweren Verläufen entwickelt sich eine systemische Entzündungsreaktion bis hin zu Sepsis, septischem Schock und akutem Lungenversagen (ARDS). Klinisch relevant ist außerdem die Bildung parapneumonischer Ergüsse oder eines Empyems durch Ausbreitung auf die Pleura.

Besonders bei älteren Menschen ist die Pathogenese häufig multifaktoriell: reduzierte Immunantwort, Dysphagie, Kolonisation mit pathogenen Keimen, eingeschränkte Mobilität und Komorbiditäten verstärken das Risiko. Auch virale Pneumonien prädisponieren durch Schädigung des respiratorischen Epithels für bakterielle Superinfektionen. Bei Influenza ist dies klassischerweise mit S. aureus oder Pneumokokken assoziiert.

Merke: Entscheidend für die Symptomatik sind alveoläres Exsudat, gestörter Gasaustausch und bei schweren Verläufen die systemische Entzündungsreaktion.

Symptome

Die klinische Symptomatik der Pneumonie ist variabel und reicht von milden respiratorischen Beschwerden bis zum fulminanten septischen Krankheitsbild. Typische Leitsymptome sind Husten, häufig mit purulentem oder rostbraunem Sputum, Fieber, Schüttelfrost, Dyspnoe, Tachypnoe, allgemeine Krankheitsgefühl und pleuritische Thoraxschmerzen. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich häufig inspiratorische Rasselgeräusche, abgeschwächtes Atemgeräusch, Bronchialatmen, Klopfschalldämpfung bei Konsolidierung oder Pleuraerguss sowie Zyanose bei Hypoxämie. Eine Atemfrequenz von ≥ 22/min oder ≥ 30/min ist ein Warnsignal für einen schweren Verlauf.

Die Symptomkonstellation hängt vom Erreger und vom Alter ab. „Typische“ bakterielle Pneumonien beginnen oft akut mit hohem Fieber und produktivem Husten, während „atypische“ Pneumonien häufiger mit trockenem Husten, subfebrilen Temperaturen, Kopf- und Gliederschmerzen sowie geringerem Auskultationsbefund einhergehen. Diese Unterscheidung ist klinisch jedoch nicht zuverlässig genug, um die Ätiologie sicher vorherzusagen.

Bei älteren Menschen fehlen klassische Symptome häufig. Stattdessen treten Delir, Verwirrtheit, Sturz, Inappetenz, Exsikkose oder funktioneller Abbau auf. Bei immunsupprimierten Personen kann die Symptomatik oligosymptomatisch sein, obwohl bereits ausgedehnte Infiltrate vorliegen. Kinder und junge Erwachsene zeigen häufiger atypische Verläufe mit Myalgien und trockenem Reizhusten.

Begleitsymptome können Tachykardie, Hypotonie, Übelkeit, Schwitzen und Zyanose sein. Alarmzeichen sind Bewusstseinsstörung, Sauerstoffsättigung < 90 %, Hypotonie, Zeichen der Sepsis oder eine rasch progrediente Atemnot.

Merke: Gerade bei älteren Patienten kann eine Pneumonie ohne hohes Fieber und ohne starken Husten verlaufen; eine akute Verwirrtheit kann das Leitsymptom sein.

Diagnostik

Die Diagnostik basiert auf Anamnese, klinischer Untersuchung, Vitalparametern, Bildgebung und je nach Schweregrad einer gezielten mikrobiologischen Abklärung. Der wichtigste apparative Nachweis ist das neu aufgetretene Infiltrat in der Thoraxbildgebung, meist im Thoraxröntgen in 2 Ebenen. Bei unklaren Befunden, immunsupprimierten Patienten oder Verdacht auf Komplikationen ist ein CT-Thorax sensitiver. Sonografisch können subpleurale Konsolidierungen und Pleuraergüsse erfasst werden.

Laborchemisch finden sich häufig CRP, Leukozytose und/oder erhöhtes Prokalzitonin, wobei normale Werte eine Pneumonie nicht sicher ausschließen. Zur Schweregradbeurteilung gehören Blutdruck, Atemfrequenz, Puls, Temperatur, mentaler Status, Nierenfunktion und Sauerstoffsättigung beziehungsweise Blutgasanalyse. Für die Entscheidung ambulant versus stationär werden CRB-65 oder CURB-65 verwendet. Ein CRB-65-Score von 0 Punkten spricht meist für eine ambulante Therapie, 1–2 Punkte für eine stationäre Abklärung, 3–4 Punkte für einen schweren Verlauf. Zusätzlich sind Oxygenierung, Komorbiditäten und soziale Faktoren zu berücksichtigen.

Mikrobiologische Diagnostik ist bei leichter ambulanter CAP oft nicht obligat. Bei stationären, schweren, nosokomialen oder komplizierten Verläufen sind Blutkulturen, Sputumdiagnostik, Antigennachweise im Urin für Legionellen und Pneumokokken sowie PCR-Verfahren auf respiratorische Viren sinnvoll. Bei Pleuraerguss ist die diagnostische Pleurapunktion essenziell. Der Goldstandard der klinischen Diagnosesicherung ist die Korrelation von Symptomen mit bildgebendem Infiltrat; die Erregersicherung gelingt trotz Diagnostik nicht in allen Fällen.

Merke: Ein normaler Auskultationsbefund oder unauffällige Entzündungswerte schließen eine Pneumonie nicht sicher aus; die Bildgebung bleibt zentral.

Differentialdiagnosen

Wichtige Differentialdiagnosen der Pneumonie sind alle Erkrankungen, die mit Dyspnoe, Husten, Fieber oder einem pulmonalen Infiltrat einhergehen. Besonders bedeutsam ist die Lungenembolie, die mit pleuritischen Schmerzen, Tachykardie, Dyspnoe und gelegentlich Fieber imponieren kann; im Röntgenbild können unspezifische Infiltrate oder Atelektasen vorkommen. Ebenso müssen akute Herzinsuffizienz und kardiales Lungenödem bedacht werden, insbesondere bei bilateralem Rasseln, Orthopnoe und erhöhten BNP/NT-proBNP-Werten.

Weitere wichtige DD sind akute Exazerbation einer COPD oder eines Asthma bronchiale, virale Bronchitis, COVID-19, Influenza, tuberkulöse Infektion, Pleuroperikarditis, Atelektase, Bronchialkarzinom mit poststenotischer Pneumonie und interstitielle Lungenerkrankungen. Ein Bronchialkarzinom sollte vor allem bei Raucherinnen und Rauchern, Hämoptysen, Gewichtsverlust oder rezidivierenden Infiltraten in derselben Lungenregion erwogen werden. Bei protrahiertem Verlauf ist auch an organisierende Pneumonie, eosinophile Pneumonie oder medikamenteninduzierte Pneumonitis zu denken.

Bei immunsupprimierten Patienten erweitern sich die Differentialdiagnosen auf Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, invasive Pilzinfektionen, CMV-Pneumonitis und atypische Mykobakteriosen. Thoraxschmerz und Fieber können zudem durch Empyem, Pleuritis oder einen subphrenischen Abszess bedingt sein.

Entscheidend ist die Zusammenschau aus Klinik, Risikoprofil, Bildgebung und Labor. Ein fehlendes Ansprechen auf adäquate Therapie innerhalb von 48–72 Stunden sollte die Diagnose und das Erregerspektrum erneut hinterfragen.

Merke: Nicht jedes Infiltrat ist infektiös; insbesondere Lungenembolie, Herzinsuffizienz und Tumorerkrankungen müssen aktiv ausgeschlossen werden.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Schweregrad, Erwerbsort, Komorbiditäten, Resistenzrisiko und vermutetem Erregerspektrum. Grundlage jeder Behandlung sind früher Therapiebeginn, adäquate Oxygenierung, Flüssigkeitsmanagement, Fiebersenkung und Mobilisation. Bei Hypoxämie erfolgt Sauerstoffgabe, bei respiratorischer Erschöpfung ggf. High-Flow-Sauerstoff, NIV oder invasive Beatmung. Bei Sepsis gelten die Prinzipien der leitliniengerechten Sepsistherapie.

Für die ambulant erworbene Pneumonie ohne relevante Komorbiditäten empfehlen deutschsprachige Leitlinien in der Regel eine empirische Monotherapie mit Amoxicillin 1 g p.o. 3-mal täglich für meist 5–7 Tage. Alternativen bei Penicillinallergie oder Verdacht auf atypische Erreger sind Doxycyclin 100 mg p.o. 2-mal täglich oder ein Makrolid, wobei Resistenzlagen zu beachten sind. Bei Komorbiditäten oder schwererem Verlauf kommen Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg p.o. 2–3-mal täglich oder stationär Ampicillin/Sulbactam 3 g i.v. 3–4-mal täglich infrage, jeweils häufig kombiniert mit einem Makrolid wie Azithromycin 500 mg täglich. Bei schwerer CAP auf Intensivstation wird oft eine Kombination aus β-Laktam + Makrolid oder ein respiratorisches Fluorchinolon verwendet, z. B. Ceftriaxon 2 g i.v. 1-mal täglich + Azithromycin 500 mg i.v./p.o. täglich.

Bei Verdacht auf Pseudomonas aeruginosa sind antipseudomonale Regime wie Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. alle 6–8 Stunden erforderlich. Die nosokomiale Pneumonie erfordert eine kalkulierte Therapie entsprechend lokaler Resistenzstatistik, z. B. Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim oder ein Carbapenem; bei MRSA-Risiko zusätzlich Vancomycin oder Linezolid. Die Therapiedauer beträgt häufig 5–7 Tage, bei komplizierten Verläufen länger.

Supportiv sind Thromboseprophylaxe, Analgesie, Atemtherapie und Behandlung der Grunderkrankungen wichtig. Eine Steroidtherapie ist nicht routinemäßig indiziert, kann aber in ausgewählten Situationen wie refraktärem septischem Schock oder bestimmten viralen Erkrankungen relevant sein. Maßgeblich sind die S3-Leitlinie der DGP zur CAP, die AWMF-Empfehlungen, sowie bei HAP internationale Leitlinien von ERS/ESICM/ESCMID/ALAT und deutsche Empfehlungen zur nosokomialen Pneumonie.

Merke: Die empirische Antibiotikatherapie sollte sich nicht nur am vermuteten Erreger, sondern vor allem an Schweregrad, Komorbiditäten und Resistenzrisiken orientieren.

Prognose

Die Prognose der Pneumonie ist insgesamt gut bei jungen, zuvor gesunden Menschen mit unkomplizierter CAP, verschlechtert sich jedoch deutlich bei hohem Alter, Multimorbidität, Hypoxämie, Sepsis oder verzögertem Therapiebeginn. Ein Großteil ambulant behandelter Patientinnen und Patienten erholt sich innerhalb weniger Tage klinisch, wobei Husten und Leistungsminderung oft noch 2–6 Wochen persistieren können. Radiologische Infiltrate bilden sich langsamer zurück als die Symptome; bei älteren Menschen kann dies 6–12 Wochen dauern.

Ungünstige Prognosefaktoren sind CRB-65/CURB-65-Erhöhung, eine Atemfrequenz über 30/min, systolischer Blutdruck unter 90 mmHg, Verwirrtheit, Sauerstoffbedarf, multilobäre Infiltrate, pleurale Komplikationen, Niereninsuffizienz und relevante Begleiterkrankungen wie COPD, Herzinsuffizienz oder Tumorerkrankungen. Bei schwerer CAP auf Intensivstation bleibt die Mortalität trotz moderner Therapie hoch. Auch nach überstandener Pneumonie ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse in den folgenden Wochen erhöht.

Ein fehlendes klinisches Ansprechen nach 48–72 Stunden sollte Anlass zur Reevaluation geben: mögliche Ursachen sind resistenter Erreger, falsche Diagnose, Pleuraempyem, Aspiration, Immunsuppression oder ein poststenotischer Prozess. Bei persistierendem Infiltrat, insbesondere bei Raucherinnen und Rauchern über 50 Jahre, ist eine weiterführende Diagnostik zum Ausschluss eines Bronchialkarzinoms sinnvoll.

Merke: Eine klinische Besserung tritt meist rasch ein, die radiologische Rückbildung kann aber deutlich verzögert sein und erfordert bei Risikopatienten Verlaufskontrollen.

Prävention

Die Prävention der Pneumonie stützt sich auf Impfungen, Reduktion modifizierbarer Risikofaktoren und Maßnahmen zur Vermeidung von Aspiration und nosokomialen Infektionen. Besonders wichtig ist die Pneumokokkenimpfung nach den Empfehlungen der STIKO, insbesondere für Menschen ab 60 Jahren, für chronisch Kranke und immunsupprimierte Personen. Ebenso relevant ist die jährliche Influenzaimpfung, da Influenzainfektionen nicht nur selbst Pneumonien verursachen, sondern auch bakterielle Superinfektionen begünstigen. Je nach Risikoprofil kommen auch Impfungen gegen COVID-19, RSV oder Pertussis infrage.

Zu den allgemeinen Maßnahmen zählen Rauchstopp, gute Einstellung chronischer Erkrankungen, ausreichende Ernährung und Bewegung. In Pflegeheimen und Kliniken sind Mobilisation, konsequente Mundpflege, Schluckdiagnostik bei neurologischen Patienten, Oberkörperhochlagerung und Hygienemaßnahmen essenziell. Bei beatmeten Patientinnen und Patienten senken VAP-Präventionsbündel mit Händehygiene, Sekretmanagement, Sedierungsreduktion und Lagerung das Risiko.

Bei Menschen mit wiederholten Aspirationsereignissen sollte die Ursache gezielt behandelt werden, etwa durch Logopädie, Anpassung der Kostkonsistenz oder Therapie eines Refluxes. Auch die rationale Verordnung von Protonenpumpenhemmern und Sedativa kann relevant sein.

Merke: Die wirksamsten bevölkerungsmedizinischen Präventionsmaßnahmen sind Impfung, Rauchstopp und die konsequente Vermeidung von Aspiration bei Risikopatienten.

Komplikationen

Die Pneumonie kann lokal und systemisch schwerwiegende Komplikationen verursachen. Zu den lokalen Komplikationen zählen parapneumonischer Pleuraerguss, Pleuraempyem, Lungenabszess, Nekrose, Atelektasen und selten eine bronchopleurale Fistel. Ein Pleuraerguss ist klinisch relevant, wenn er groß, septiert oder infiziert ist; dann sind Punktion und oft Drainage erforderlich. Ein Empyem erfordert in der Regel eine gezielte antibiotische Therapie plus Drainage, teilweise mit fibrinolytischer oder chirurgischer Sanierung.

Systemische Komplikationen umfassen respiratorische Insuffizienz, Sepsis, septischen Schock, ARDS, akutes Nierenversagen und Multiorganversagen. Gerade ältere Menschen entwickeln zusätzlich Delir, Dekonditionierung, Exsikkose oder Stürze. Bei bakteriämischen Verläufen sind hämatogene Streuungen mit Meningitis, Endokarditis, septischer Arthritis oder anderen Organabsiedlungen möglich, abhängig vom Erreger. Insbesondere nach Influenza sollte an eine nekrotisierende Superinfektion mit Staphylococcus aureus gedacht werden.

Kardiovaskuläre Komplikationen wie Vorhofflimmern, Myokardischämie oder dekompensierte Herzinsuffizienz sind prognostisch bedeutsam und in der Akutphase nicht selten. Auch thromboembolische Ereignisse können auftreten. Bei unzureichender oder verspäteter Therapie droht eine Chronifizierung mit protrahiertem Verlauf oder eine persistierende pulmonale Funktionseinschränkung.

Merke: Die gefährlichsten Komplikationen sind Sepsis, respiratorische Insuffizienz und Pleuraempyem; diese erfordern eine rasche intensivierte Diagnostik und Therapie.

Häufige Fragen

Ist eine Pneumonie immer ansteckend?

Nicht jede Pneumonie ist gleich ansteckend. Viele Formen werden durch Bakterien oder Viren verursacht und können indirekt übertragen werden, die eigentliche Lungenentzündung entsteht aber meist nur bei empfänglichen Personen oder nach Aspiration. Gute Händehygiene und Hustenetikette sind dennoch wichtig.

Wie lange dauert es, bis eine Lungenentzündung ausgeheilt ist?

Fieber und starke Beschwerden bessern sich unter wirksamer Therapie oft innerhalb von 48 bis 72 Stunden. Husten, Müdigkeit und verminderte Belastbarkeit können aber noch mehrere Wochen anhalten, besonders bei älteren Menschen.

Wann muss ich mit einer Pneumonie ins Krankenhaus?

Ein Krankenhaus ist nötig bei Atemnot, niedriger Sauerstoffsättigung, Verwirrtheit, Kreislaufproblemen, hohem Alter mit Begleiterkrankungen oder wenn Trinken und Medikamenteneinnahme zu Hause nicht sicher möglich sind. Auch schwere Schmerzen, Sepsiszeichen oder fehlende Besserung sind Warnsignale.