Cholelithiasis: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie von Gallensteinen

Definition

Cholelithiasis bezeichnet die Bildung von Konkrementen aus Bestandteilen der Galle, meist in der Gallenblase und seltener in den Gallenwegen. Klinisch wird zwischen asymptomatischen Gallenblasensteinen, symptomatischer Cholezystolithiasis und der Choledocholithiasis mit Steinen im Ductus choledochus unterschieden. Die Mehrzahl der Steine sind Cholesterinsteine, seltener Pigmentsteine oder Mischsteine. Die Erkrankung reicht vom Zufallsbefund ohne Krankheitswert bis zur potenziell lebensbedrohlichen Komplikation mit Cholangitis, akuter biliärer Pankreatitis oder Gallenblasenperforation.

Merke: Nicht jeder nachgewiesene Gallenstein muss behandelt werden. Therapiebedürftig sind vor allem symptomatische Steine und komplizierte Verläufe, während asymptomatische Gallenblasensteine in der Regel keine prophylaktische Operation erfordern.

Epidemiologie

Die Cholelithiasis gehört zu den häufigsten Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts in westlichen Industrienationen. In Deutschland und Mitteleuropa liegt die Prävalenz bei Erwachsenen etwa zwischen 10 und 20 %, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind als Männer. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Prävalenz erheblich an: Unter 30 Jahren sind Gallensteine vergleichsweise selten, jenseits des 70. Lebensjahres können 20 bis 30 % der Bevölkerung betroffen sein. Etwa 70 bis 80 % aller Gallensteine bleiben asymptomatisch und werden zufällig im Ultraschall entdeckt.

Die jährliche Inzidenz symptomatischer Ereignisse bei zuvor asymptomatischen Gallenblasensteinen beträgt ungefähr 1 bis 4 % pro Jahr. Von klinischer Relevanz ist, dass etwa 10 bis 20 % der Patienten mit Gallenblasensteinen im Verlauf auch Steine im Ductus choledochus entwickeln können. In westlichen Ländern bestehen die Steine überwiegend aus Cholesterin; rund 75 bis 80 % sind Cholesterin- oder Mischsteine, während schwarze oder braune Pigmentsteine seltener sind. Zu den klassischen epidemiologischen Risikofaktoren gehören weibliches Geschlecht, Adipositas, höheres Alter, Schwangerschaft, rascher Gewichtsverlust und genetische Prädisposition.

Die bekannte klinische Eselsbrücke der „4 F“ – female, fat, fertile, forty – ist zwar vereinfachend, beschreibt aber wichtige Risikogruppen. Allerdings sind auch Männer, jüngere Menschen und Normalgewichtige betroffen, insbesondere bei hämolytischen Erkrankungen, Leberzirrhose oder chronischen Gallengangsinfektionen.

Merke: Gallensteine sind häufig, aber meist stumm. Nicht die Prävalenz, sondern die Symptomatik und das Komplikationsrisiko bestimmen die klinische Relevanz.

Ätiologie

Die Entstehung der Cholelithiasis ist multifaktoriell und beruht auf einem Zusammenspiel aus veränderter Gallezusammensetzung, gestörter Motilität der Gallenblase und begünstigenden Wirtsfaktoren. Der Großteil der Steine in Europa sind Cholesterinsteine. Sie entstehen, wenn die Galle mit Cholesterin übersättigt ist, zu wenig Gallensäuren oder Phospholipide enthält und es zur Kristallisation kommt. Zusätzliche Bedeutung haben eine verminderte Kontraktilität der Gallenblase sowie verlängerte Verweildauer der Galle.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen weibliches Geschlecht, Östrogene, Schwangerschaft, Adipositas, metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, höheres Alter und positive Familienanamnese. Auch ein rascher Gewichtsverlust, etwa nach bariatrischer Chirurgie oder strengen Reduktionsdiäten, fördert die Steinbildung. Medikamente wie Ceftriaxon, Octreotid oder in Einzelfällen Fibrate können das Risiko erhöhen. Pigmentsteine sind dagegen häufiger mit chronischer Hämolyse (z. B. hereditäre Sphärozytose, Sichelzellkrankheit), Leberzirrhose oder Infektionen der Gallenwege assoziiert.

Bei der Choledocholithiasis ist zwischen primären Gallenwegssteinen und sekundär aus der Gallenblase in den Ductus choledochus abgegangenen Steinen zu unterscheiden. Klinisch besonders relevant sind anatomische Faktoren, biliäre Stenosen, periampulläre Divertikel und postoperative Veränderungen.

Merke: Die häufigste Ursache der Cholelithiasis in Europa ist cholesterinübersättigte Galle bei genetischer und metabolischer Prädisposition. Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, sind aber nicht allein beweisend.

Pathogenese

Pathophysiologisch entsteht die Cholelithiasis über drei zentrale Mechanismen: Lithogenität der Galle, Kristallnukleation und Gallenblasenstase. Bei Cholesterinsteinen kommt es zunächst zu einer Übersättigung der Galle mit Cholesterin. Diese Übersättigung resultiert aus einer erhöhten hepatischen Cholesterinsekretion oder einem relativen Mangel an gallensauren bzw. phospholipidreichen Mizellen, die Cholesterin in Lösung halten. In diesem Milieu bilden sich Cholesterinkristalle, die sich unter dem Einfluss von Muzinen und weiteren Matrixproteinen zu Makrosteinen aggregieren.

Parallel spielt die Motilitätsstörung der Gallenblase eine wesentliche Rolle. Entleert sich die Gallenblase unzureichend, verbleibt die lithogene Galle länger im Organ; Kristalle sedimentieren und wachsen. Solche Entleerungsstörungen treten etwa in der Schwangerschaft, bei parenteraler Ernährung, bei Fastenperioden und bei Diabetes mellitus auf. Entzündliche Veränderungen der Gallenblasenwand können die Kristallbildung zusätzlich fördern.

Pigmentsteine entstehen über andere Mechanismen: schwarze Pigmentsteine sind vor allem mit vermehrtem Bilirubinumsatz bei Hämolyse assoziiert; braune Pigmentsteine finden sich häufiger bei Gallengangsinfektionen und bakterieller Dejugation von Bilirubin. Kommt es zur Passage eines Steins in den Ductus cysticus oder Ductus choledochus, können Schmerzen, Cholestase, bakterielle Superinfektion oder eine pankreatobiliäre Obstruktion entstehen.

Merke: Symptome entstehen meist nicht durch den Stein selbst, sondern durch Obstruktion und Druckanstieg im Gallensystem sowie nachfolgende Entzündung oder Infektion.

Symptome

Die klinische Präsentation der Cholelithiasis ist sehr variabel. Asymptomatische Gallenblasensteine verursachen definitionsgemäß keine Beschwerden und werden häufig zufällig in der Sonographie entdeckt. Die typische symptomatische Form ist die Gallenkolik: plötzlich einsetzende, starke, meist wellenförmige oder anhaltend krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium, oft mit Ausstrahlung in Rücken oder rechte Schulter. Die Beschwerden treten klassischerweise nach fettreichen Mahlzeiten oder nachts auf und dauern typischerweise 30 Minuten bis mehrere Stunden, selten länger als 6 Stunden. Häufig begleiten Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl und vegetative Symptome die Attacke.

Warnzeichen für komplizierte Verläufe sind Fieber, Schüttelfrost, persistierende Schmerzen über 6 Stunden, druckschmerzhafter rechter Oberbauch, Ikterus, dunkler Urin und heller Stuhl. Diese Konstellationen sprechen für akute Cholezystitis, Choledocholithiasis oder Cholangitis. Bei biliärer Pankreatitis dominieren zusätzlich starke epigastrische Schmerzen mit gürtelförmiger Ausstrahlung. Die klassische Charcot-Trias aus Oberbauchschmerz, Fieber und Ikterus weist auf eine akute Cholangitis hin; kommen Hypotonie und Vigilanzminderung hinzu, spricht dies für eine schwere Sepsis.

Unspezifische Dyspepsie, Blähungen oder diffuse postprandiale Beschwerden sind hingegen nicht beweisend für Gallensteine als Ursache. Klinisch wichtig ist deshalb die genaue Zuordnung zwischen typischer biliärer Symptomatik und bloßem Zufallsbefund.

Merke: Typischer biliärer Schmerz ist ein starkes Argument für symptomatische Cholelithiasis; unspezifische Oberbauchbeschwerden allein rechtfertigen keine Operationsindikation.

Diagnostik

Die Abdomensonographie ist die Methode der ersten Wahl und in der Regel auch der diagnostische Goldstandard für Gallenblasensteine. Sie erreicht für Cholezystolithiasis eine Sensitivität und Spezifität von meist über 90 bis 95 %, wenn ausreichend große Steine vorliegen. Typische Befunde sind echoreiche Strukturen mit dorsalem Schallschatten und Lageveränderlichkeit. Bei akuter Cholezystitis kommen Wandverdickung, pericholezystische Flüssigkeit und sonographisches Murphy-Zeichen hinzu. Für Steine im Ductus choledochus ist die transabdominale Sonographie weniger sensitiv; Hinweise sind ein erweiterter Ductus choledochus, Cholestaseparameter oder indirekte Stauungszeichen.

Labordiagnostisch sollten CRP, Leukozyten, Bilirubin, AP, GGT, AST/ALT sowie bei Verdacht auf biliäre Pankreatitis Lipase bestimmt werden. Ein cholestatisches Muster mit erhöhtem Bilirubin, AP und GGT spricht für eine Gallenwegsobstruktion. Bei Fieber und Schüttelfrost müssen Blutkulturen erwogen werden.

Zur weiterführenden Diagnostik bei Verdacht auf Choledocholithiasis empfehlen aktuelle Leitlinien eine risikostratifizierte Vorgehensweise. Hier spielen Endosonographie (EUS) und MRCP eine zentrale Rolle, da beide Verfahren eine hohe diagnostische Genauigkeit besitzen und unnötige ERCPs vermeiden helfen. Die ERCP ist primär ein therapeutisches, nicht bloß diagnostisches Verfahren. Bei unklarer Symptomatik sind Differentialdiagnosen wie Ulkuskrankheit, akutes Koronarsyndrom oder Pankreatitis parallel abzuklären.

Merke: Sonographie zuerst. Bei Verdacht auf Choledocholithiasis sind MRCP oder EUS meist die sinnvollsten nächsten Schritte; die ERCP sollte vor allem therapeutisch eingesetzt werden.

Differentialdiagnosen

Die wichtigste klinische Herausforderung besteht darin, typische biliäre Beschwerden von anderen Ursachen des Oberbauchschmerzes zu unterscheiden. Häufige Differentialdiagnosen sind die akute Cholezystitis, bei der der Schmerz länger anhält und entzündliche Zeichen im Vordergrund stehen, sowie die Choledocholithiasis mit Cholestase und Ikterus. Ebenfalls obligat ist die Abgrenzung zur akuten Cholangitis, die sich mit Fieber, Ikterus und septischem Krankheitsbild präsentieren kann und einen Notfall darstellt.

Weitere wichtige Differentialdiagnosen sind die akute Pankreatitis, insbesondere die biliäre Pankreatitis mit deutlich erhöhter Lipase, die peptische Ulkuskrankheit, Gastritis, gastroösophageale Refluxkrankheit und funktionelle Oberbauchbeschwerden. Bei rechtsseitigen Oberbauchschmerzen müssen auch Hepatitis, Leberabszess, Pleuritis, Pneumonie des rechten Unterlappens, Nierenkolik, Pyelonephritis und bei Frauen gynäkologische Ursachen berücksichtigt werden. Nicht übersehen werden dürfen kardiale Ursachen wie das akute Koronarsyndrom, da inferiorer Myokardinfarkt epigastrische oder rechtsbetonte Oberbauchschmerzen imitieren kann.

Bildgebend sind außerdem Gallenblasenpolypen, Sludge, Adenomyomatose oder verkalkte Wandveränderungen abzugrenzen. Bei Ikterus sind maligne Ursachen wie Pankreaskopfkarzinom, Cholangiokarzinom oder periampulläre Tumoren mitzudenken.

Merke: Bei Oberbauchschmerz und Gallensteinen gilt: Nicht jeder Stein erklärt die Beschwerden. Besonders kardiale, pankreatische und ulzeröse Ursachen müssen aktiv ausgeschlossen werden.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Symptomatik, Lokalisation der Steine und Komplikationen. Nach der deutschen AWMF-S3-Leitlinie Gallensteine ist bei asymptomatischen Gallenblasensteinen in der Regel keine Behandlung erforderlich. Ausnahmen können besondere Risikokonstellationen sein, etwa die Porzellangallenblase oder große Polypen. Bei symptomatischer Cholezystolithiasis ist die laparoskopische Cholezystektomie die Standardtherapie. Sie sollte nach typischer biliärer Kolik elektiv erfolgen, bei akuter Cholezystitis möglichst frühzeitig, idealerweise innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Diagnosestellung bzw. Krankenhausaufnahme.

Zur Akutbehandlung einer Gallenkolik werden NSAR empfohlen, beispielsweise Diclofenac 75 mg i.m. oder i.v., alternativ Metamizol 1–2,5 g i.v. oder Butylscopolamin 20 mg i.v. als Spasmolytikum. Bei starken Schmerzen können Opioide ergänzt werden, etwa Piritramid 7,5–15 mg i.v.. Bei akuter Cholezystitis erfolgt zusätzlich eine kalkulierte Antibiotikatherapie, z. B. Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. plus Metronidazol 500 mg alle 8 Stunden i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 4,5 g alle 8 Stunden i.v., abhängig von Schweregrad und lokaler Resistenzlage.

Bei Choledocholithiasis ist die ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion das Standardverfahren. Anschließend sollte, sofern nicht kontraindiziert, in derselben Aufnahme oder zeitnah die Cholezystektomie erfolgen, um Rezidive zu vermeiden. Eine medikamentöse Litholyse mit Ursodeoxycholsäure (z. B. 8–10 mg/kgKG/Tag) spielt heute nur noch in ausgewählten Ausnahmefällen bei kleinen, nicht verkalkten Cholesterinsteinen und funktionierender Gallenblase eine Rolle; die Rezidivrate ist hoch.

Merke: Symptomatische Gallenblasensteine werden operiert, Gallengangssteine endoskopisch entfernt. Die ERCP ist bei Choledocholithiasis Therapie der Wahl, nicht primär Diagnostik.

Prognose

Die Prognose der Cholelithiasis ist insgesamt gut, wenn die Erkrankung korrekt eingeordnet und komplikationsgerecht behandelt wird. Asymptomatische Gallenblasensteine haben meist einen benignen Verlauf; nur ein kleiner Teil der Betroffenen entwickelt jährlich klinisch relevante Beschwerden oder Komplikationen. Bei symptomatischer Cholezystolithiasis ist die Lebensqualität durch wiederkehrende Koliken oft deutlich eingeschränkt, die Prognose nach laparoskopischer Cholezystektomie aber in der Regel sehr gut. Die perioperative Mortalität ist bei elektivem Eingriff niedrig und liegt in erfahrenen Zentren deutlich unter 1 %, bei jungen und sonst gesunden Patienten noch darunter.

Entscheidend für die Prognose ist das Vorliegen von Komplikationen. Eine früh erkannte akute Cholezystitis heilt unter leitliniengerechter Therapie meist folgenlos aus. Dagegen können akute Cholangitis, biliäre Pankreatitis, Sepsis oder Organversagen die Morbidität und Mortalität deutlich erhöhen. Nach endoskopischer Sanierung einer Choledocholithiasis ohne nachfolgende Cholezystektomie besteht ein relevantes Risiko für erneute biliäre Ereignisse. Deshalb wird bei geeigneten Patienten die definitive operative Sanierung empfohlen.

Langfristig leben die meisten Patienten nach Cholezystektomie beschwerdefrei. Ein kleiner Teil entwickelt postoperativ persistierende Oberbauchbeschwerden, die oft nicht durch das Gallensystem, sondern durch andere gastroenterologische oder funktionelle Ursachen bedingt sind.

Merke: Die Prognose ist exzellent bei rechtzeitiger Therapie, aber deutlich schlechter bei übersehener Cholangitis oder biliärer Pankreatitis.

Prävention

Eine spezifische Primärprävention existiert nicht, dennoch lassen sich Risikofaktoren günstig beeinflussen. Empfehlenswert sind Gewichtsstabilität, Vermeidung von raschen Gewichtsreduktionen, regelmäßige körperliche Aktivität und die Behandlung metabolischer Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes mellitus und Dyslipidämie. Sehr kalorienarme Diäten und längere Fastenphasen fördern die Gallenblasenstase und sollten vermieden werden. Nach bariatrischen Operationen kann in ausgewählten Situationen eine vorübergehende Prophylaxe mit Ursodeoxycholsäure erwogen werden.

Sekundärpräventiv ist bei symptomatischen Gallenblasensteinen die definitive Therapie durch Cholezystektomie entscheidend, um Rezidivkoliken und Komplikationen zu verhindern. Nach endoskopisch behandelter Choledocholithiasis reduziert die anschließende Cholezystektomie das Risiko erneuter biliärer Ereignisse deutlich.

Merke: Die beste Prävention komplikationsträchtiger Verläufe ist die zeitgerechte definitive Behandlung symptomatischer Steinträger.

Komplikationen

Die klinisch wichtigsten Komplikationen der Cholelithiasis entstehen durch Obstruktion, Entzündung und Infektion. Die häufigste Komplikation der Gallenblasensteine ist die akute Cholezystitis, meist nach Einklemmung eines Steins im Ductus cysticus. Unbehandelt kann sie zu Empyem, gangränöser Cholezystitis, Gallenblasenperforation und Peritonitis führen. Gelangt ein Stein in den Ductus choledochus, kann eine Choledocholithiasis mit Cholestase und Ikterus auftreten. Besonders gefürchtet ist die akute bakterielle Cholangitis, die sich rasch zu einer Sepsis entwickeln kann.

Eine weitere zentrale Komplikation ist die akute biliäre Pankreatitis, ausgelöst durch passagere oder persistierende Obstruktion an der Papille. Sie reicht von milden Verläufen bis zur nekrotisierenden Pankreatitis mit Organversagen. Seltenere Komplikationen sind das Mirizzi-Syndrom mit externer Kompression des Ductus hepaticus communis, bilioenterische Fisteln und der Gallensteinileus durch Passage eines großen Konkrements in den Darm. Chronische Entzündungsprozesse können mit einer verkalkten Porzellangallenblase einhergehen, die mit einem erhöhten Karzinomrisiko assoziiert ist.

Operativ sind zusätzlich Komplikationen wie Gallengangsverletzungen, Nachblutungen, Wundinfektionen oder postoperativer Galleleck zu beachten. Bei ERCP-gestützter Therapie ist insbesondere die Post-ERCP-Pankreatitis relevant.

Merke: Bei Fieber, Ikterus oder Sepsiszeichen bei bekannter Cholelithiasis muss immer an Cholangitis oder biliäre Pankreatitis gedacht und rasch gehandelt werden.

Häufige Fragen

Müssen Gallensteine immer operiert werden?

Nein. Zufällig entdeckte, beschwerdefreie Gallenblasensteine werden meist nicht behandelt. Eine Operation wird vor allem bei typischen Beschwerden, wiederkehrenden Koliken oder Komplikationen wie Cholezystitis, Gallengangssteinen oder Pankreatitis empfohlen.

Woran erkenne ich eine Gallenkolik?

Typisch sind starke Schmerzen im rechten Oberbauch oder Oberbauchmitte, oft nach dem Essen, manchmal mit Ausstrahlung in Rücken oder rechte Schulter. Wenn zusätzlich Fieber, Gelbsucht oder anhaltende starke Schmerzen auftreten, sollte sofort ärztliche Hilfe gesucht werden.

Kann man Gallensteine mit Medikamenten auflösen?

Nur in wenigen Ausnahmefällen. Ursodeoxycholsäure kann kleine, nicht verkalkte Cholesterinsteine manchmal auflösen, die Behandlung dauert jedoch Monate und Rückfälle sind häufig. Bei typischen Beschwerden ist die operative Entfernung der Gallenblase meist die dauerhaft wirksamere Therapie.