Akute Cholezystitis: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die akute Cholezystitis ist eine akute Entzündung der Gallenblase, meist ausgelöst durch einen zystikusnahen Gallensteinverschluss mit nachfolgender Drucksteigerung, Wandischämie und bakterieller Superinfektion. In etwa 90–95 % der Fälle liegt eine kalkulöse Cholezystitis vor; deutlich seltener ist die akalkulöse Form, die vor allem bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten auftritt. Klinisch typisch sind anhaltende Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber, lokaler Peritonismus und ein positives Murphy-Zeichen.

Die Erkrankung ist chirurgisch hochrelevant, weil sie ohne adäquate Therapie zu Empyem, Gangrän, Perforation, biliärer Peritonitis oder Sepsis führen kann. Diagnostisch ist die Abdomensonografie das Verfahren der ersten Wahl; therapeutisch gilt bei geeigneten Patientinnen und Patienten die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie als Standard.

Merke: Die akute Cholezystitis ist nicht mit der biliären Kolik gleichzusetzen: Kolikschmerz klingt meist innerhalb weniger Stunden ab, während bei Cholezystitis der Schmerz persistiert, häufig mit Fieber und Entzündungszeichen einhergeht.

Epidemiologie

Die akute Cholezystitis gehört zu den häufigsten akut-chirurgischen Erkrankungen des Abdomens. Ausgangspunkt sind in der Mehrzahl der Fälle Gallensteine, die in westlichen Industrieländern bei etwa 10–20 % der erwachsenen Bevölkerung nachweisbar sind. Frauen sind insgesamt etwas häufiger betroffen als Männer, was mit der höheren Prävalenz der Cholelithiasis zusammenhängt. Das Erkrankungsrisiko steigt mit dem Alter deutlich an; jenseits des 60. Lebensjahres nehmen sowohl Steinhäufigkeit als auch Komplikationsraten zu.

Von allen Patientinnen und Patienten mit symptomatischer Cholelithiasis entwickeln ungefähr 1–3 % pro Jahr eine akute Cholezystitis. In chirurgischen und internistischen Notaufnahmen zählt sie damit zu den häufigsten Ursachen für rechten Oberbauchschmerz. Etwa 90–95 % der Fälle sind kalkulös, nur 5–10 % akalkulös. Die akalkulöse Form tritt typischerweise auf Intensivstationen auf, etwa bei Sepsis, Polytrauma, Verbrennungen, prolongierter parenteraler Ernährung oder nach großen Operationen, und ist mit einer höheren Mortalität assoziiert.

Die Letalität der unkomplizierten kalkulösen Cholezystitis ist bei zeitgerechter Therapie niedrig, steigt jedoch bei älteren, multimorbiden oder septischen Patientinnen und Patienten sowie bei gangränöser oder perforierter Cholezystitis deutlich an. Klinisch wichtig ist, dass etwa 20–30 % der operierten Fälle bereits komplizierte Verläufe mit Empyem, Nekrose oder schwerer Entzündung zeigen können, insbesondere bei verspäteter Diagnosestellung.

Merke: Nicht jeder Gallenstein macht Beschwerden, aber bei persistierenden Oberbauchschmerzen plus Entzündungszeichen muss an eine akute Cholezystitis gedacht werden.

Ätiologie

Die wichtigste Ursache der akuten Cholezystitis ist die Obstruktion des Ductus cysticus durch einen Gallenstein. Durch den Sekretstau kommt es zu einer Distension der Gallenblase, erhöhter Wandspannung, gestörter Mikrozirkulation und Freisetzung entzündlicher Mediatoren. Eine bakterielle Beteiligung ist häufig sekundär; typische Erreger sind Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterokokken und andere Enterobacterales. Die reine bakterielle Infektion ist jedoch initial nicht der alleinige Auslöser, sondern oft Folge der mechanisch-ischämischen Schädigung.

Risikofaktoren für Gallensteinbildung und damit indirekt für die akute Cholezystitis sind die klassischen „4F“: female, forty, fertile, fat. Darüber hinaus spielen Adipositas, rascher Gewichtsverlust, Schwangerschaft, östrogenhaltige Medikamente, Diabetes mellitus, höheres Lebensalter, positive Familienanamnese, Leberzirrhose und hämolytische Erkrankungen eine Rolle. Pigmentsteine finden sich gehäuft bei chronischer Hämolyse oder biliären Infektionen.

Die akalkulöse Cholezystitis entsteht ohne Steinverschluss. Prädisponierend sind schwere Allgemeinerkrankungen wie Polytrauma, Sepsis, Schock, größere Operationen, Beatmung, prolongiertes Fasten und totale parenterale Ernährung. Hier stehen Ischämie, Gallenstase und eine gestörte Gallenblasenmotilität pathogenetisch im Vordergrund. Diese Form ist diagnostisch schwieriger, verläuft oft fulminanter und wird nicht selten erst spät erkannt.

Seltenere Ursachen sind Tumorkompression, Sludge, parasitäre Infektionen oder iatrogene Faktoren. Auch eine Obstruktion bei Choledocholithiasis oder ein begleitendes Mirizzi-Syndrom kann eine Entzündung triggern.

Merke: Die akute Cholezystitis ist meist eine Stein-Komplikation, nicht primär eine isolierte bakterielle Infektion.

Pathogenese

Pathophysiologisch beginnt die akute kalkulöse Cholezystitis in den meisten Fällen mit einem impaktierten Stein im Gallenblasenhals oder Ductus cysticus. Durch die Obstruktion kann Galle nicht mehr regelrecht abfließen; die Gallenblase distendiert, intraluminaler Druck und Wandspannung nehmen zu. Es resultiert eine venöse und lymphatische Abflussstörung, später eine arterielle Minderperfusion mit Wandischämie. Parallel wirken Gallensalze und Lysolecithin direkt zytotoxisch auf die Mukosa.

Diese lokale Gewebeschädigung aktiviert ein entzündliches Kaskadensystem mit Freisetzung von Prostaglandinen, Zytokinen und Sauerstoffradikalen. Histologisch zeigen sich Ödem, Hyperämie, neutrophile Infiltration und bei Progression fibrinöse Beläge. Im weiteren Verlauf können Nekrosen, eine gangränöse Cholezystitis und schließlich Perforation auftreten. Besonders gefährdet sind ältere Menschen sowie Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus oder vaskulären Vorerkrankungen.

Bakterien werden in vielen Fällen aus der Galle oder Gallenblasenwand kultiviert, jedoch meist sekundär. Die entzündlich geschädigte Wand und der Gallenstau begünstigen die bakterielle Besiedelung. Im komplizierten Verlauf drohen Empyem der Gallenblase, lokale Abszesse, eine gedeckte oder freie Perforation und eine biliäre Peritonitis. Die Entzündung kann zudem auf benachbarte Strukturen übergreifen und systemische inflammatorische Reaktionen bis zur Sepsis auslösen.

Bei der akalkulösen Form stehen Stase, Ischämie und Reperfusionsschaden im Vordergrund. Aufgrund der häufig unspezifischen Symptomatik bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten wird die Diagnose oft verspätet gestellt, was die hohe Komplikationsrate erklärt.

Merke: Entscheidend für die Pathogenese sind Obstruktion + Druckanstieg + Ischämie; die bakterielle Besiedelung ist oft eine nachgeschaltete Verstärkung.

Symptome

Leitsymptom der akuten Cholezystitis ist ein anhaltender Schmerz im rechten Oberbauch, der häufig aus einer zunächst kolikartigen Schmerzepisode hervorgeht, dann aber länger als 6 Stunden persistiert. Der Schmerz kann in den Rücken oder in die rechte Schulter ausstrahlen. Typisch sind Druckschmerz im rechten Oberbauch, ein inspiratorischer Atemstopp bei subkostaler Palpation als Murphy-Zeichen sowie ein allgemeines Krankheitsgefühl. Viele Betroffene berichten über Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit.

Häufig bestehen subfebrile Temperaturen oder Fieber, bei komplizierten Verläufen auch Schüttelfrost. Klinisch können lokaler Peritonismus, Abwehrspannung und eine verminderte Darmmotilität imponieren. Eine reine biliäre Kolik verursacht zwar starke Schmerzen, geht aber meist nicht mit anhaltendem Fieber und ausgeprägter Entzündungsreaktion einher. Gerade diese Kombination aus persistierendem Schmerz plus Entzündungszeichen ist klinisch richtungsweisend.

Ein Ikterus ist bei isolierter akuter Cholezystitis nicht obligat und sollte an eine zusätzliche Choledocholithiasis, eine begleitende Cholangitis oder eine andere hepatobiliäre Abflussstörung denken lassen. Bei älteren oder immunsupprimierten Patientinnen und Patienten kann die Symptomatik atypisch und abgeschwächt sein. Die akalkulöse Cholezystitis ist besonders tückisch, weil sie sich auf Intensivstationen oft nur durch Fieber, Sepsiszeichen, abdominelle Distension oder unerklärte Entzündungsparameter manifestiert.

Warnzeichen für einen komplizierten Verlauf sind hohes Fieber, Tachykardie, Zeichen der Sepsis, ausgeprägter Peritonismus, Hypotonie oder ein palpabler schmerzhafter Oberbauchresistenzbefund.

Merke: Persistierender rechter Oberbauchschmerz, Fieber und positives Murphy-Zeichen sind die klassische klinische Trias der akuten Cholezystitis.

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese, klinischen Befund, Labor und Bildgebung. Im Labor finden sich häufig Leukozytose und erhöhtes CRP; auch Transaminasen, γ-GT, AP und Bilirubin sollten bestimmt werden, um eine begleitende biliäre Obstruktion oder Cholangitis zu erkennen. Lipase gehört zur Basisdiagnostik, da eine biliäre Pankreatitis differenzialdiagnostisch und therapeutisch relevant ist. Bei Fieber oder Sepsisverdacht sind Blutkulturen indiziert.

Die Abdomensonografie ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl und in der Praxis meist diagnostisch wegweisend. Typische Befunde sind Gallensteine, eine Wandverdickung der Gallenblase >3 mm, eine hydropische Distension, pericholezystische Flüssigkeit, Sludge sowie ein sonografisches Murphy-Zeichen. Die Sensitivität der Sonografie ist hoch, wenngleich sie von Untersucherfahrung und Körperhabitus abhängt. Bei unklaren Befunden oder Komplikationsverdacht kann eine CT sinnvoll sein, insbesondere zum Nachweis von Perforation, Gangrän, Emphysem oder Abszessen. Eine MRCP ist hilfreich bei Verdacht auf Choledocholithiasis.

Die HIDA-Szintigrafie besitzt eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität, wird im deutschsprachigen Akutalltag aber seltener eingesetzt. Bei Zeichen der Cholestase oder Cholangitis muss an eine ERCP als diagnostisch-therapeutisches Verfahren gedacht werden. Einen einzelnen „Goldstandard“ gibt es klinisch nicht; im Alltag ist die Kombination aus typischer Klinik plus entzündlichem Labor plus Sonografie entscheidend. Die Tokyo Guidelines definieren diagnostische Kriterien aus lokaler Entzündung, systemischer Entzündung und Bildgebung.

Merke: Die Sonografie ist die wichtigste Erstuntersuchung; Cholestaseparameter und Lipase entscheiden mit über das weitere Management.

Differentialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch müssen bei rechtsseitigen Oberbauchschmerzen vor allem andere hepatobiliäre, pankreatische, gastrointestinale und extraabdominelle Ursachen berücksichtigt werden. An erster Stelle steht die biliäre Kolik: Sie verursacht ebenfalls starke Schmerzen, jedoch typischerweise ohne persistierende Entzündungszeichen und mit spontaner Besserung innerhalb weniger Stunden. Wichtig und potenziell lebensbedrohlich ist die akute Cholangitis, die durch Fieber, Schmerz und Ikterus im Sinne der Charcot-Trias imponieren kann und meist eine dringliche biliäre Drainage erfordert.

Ebenfalls relevant ist die biliäre Pankreatitis, bei der Oberbauchschmerz mit deutlich erhöhter Lipase einhergeht. Ein peptisches Ulkus oder eine Ulkusperforation kann mit akuten Oberbauchschmerzen und Abwehrspannung imponieren. Bei Appendizitis in hoher oder retrozökaler Lage, Hepatitis, Leberabszess, basaler Pneumonie, Pleuritis oder sogar akutem Koronarsyndrom kann das Beschwerdebild täuschend ähnlich sein. Gerade bei älteren Menschen oder Frauen darf eine kardiale Ursache nicht übersehen werden.

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind Choledocholithiasis, Mirizzi-Syndrom, gastrale oder duodenale Entzündung, Rechtsnierenkolik, Pyelonephritis, mesenteriale Ischämie und funktionelle biliäre Beschwerden. Bei kritisch kranken Intensivpatientinnen und -patienten ist zusätzlich an die akalkulöse Cholezystitis zu denken, die klinisch häufig unspezifisch ist.

Für die Abgrenzung sind die Kombination aus Schmerzcharakter, Fieber, Laborprofil, Sonografie und bei Bedarf weiterführender Bildgebung oder Endoskopie entscheidend.

Merke: Ikterus oder deutliche Cholestase bei vermeintlicher Cholezystitis sprechen an eine Choledocholithiasis oder Cholangitis zu denken.

Therapie

Die Therapie der akuten Cholezystitis besteht aus supportiven Maßnahmen, antiinfektiver Behandlung bei Indikation und möglichst frühzeitiger Cholezystektomie. Initial erfolgen Nahrungskarenz, intravenöse Flüssigkeitssubstitution, Antiemese und suffiziente Analgesie. Geeignete Analgetika sind beispielsweise Metamizol 1 g i.v. oder Paracetamol 1 g i.v.; bei stärkeren Schmerzen können Opioide wie Piritramid 7,5–15 mg i.v. eingesetzt werden. Eine frühere Zurückhaltung gegenüber Opioiden wegen vermeintlicher Sphinkter-Oddi-Effekte wird heute klinisch relativiert.

Antibiotika sind insbesondere bei gesicherter akuter Cholezystitis mit systemischer Entzündungsreaktion, bei komplizierten Verläufen und perioperativ sinnvoll. In leichten bis moderaten Fällen kommen je nach Resistenzlage z. B. Ampicillin/Sulbactam 3 g i.v. alle 8 Stunden oder Ceftriaxon 2 g i.v. 1-mal täglich plus Metronidazol 500 mg i.v. alle 8 Stunden infrage. Bei schwerer Infektion oder nosokomialem Risiko werden häufig Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. alle 8 Stunden verwendet. Die Auswahl richtet sich nach lokaler Resistenzlage, Allergien, Organdysfunktion und Leitlinien.

Therapeutischer Standard ist die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie, idealerweise innerhalb von 24–72 Stunden nach Diagnosestellung beziehungsweise im frühen stationären Verlauf. Dieses Vorgehen reduziert Komplikationen, Krankenhausaufenthalt und Rezidive gegenüber einer verzögerten Operation. Bei septischen, hochbetagten oder nicht operationsfähigen Patientinnen und Patienten kann als Bridging oder definitive Therapie eine perkutane Cholezystostomie erwogen werden, insbesondere bei akalkulöser oder schwerer Cholezystitis.

Bei Verdacht auf begleitende Choledocholithiasis oder Cholangitis ist die ERCP mit Steinextraktion bzw. Drainage vorrangig. Maßgebliche Empfehlungen finden sich in der S3-Leitlinie Cholelithiasis der AWMF, den Tokyo Guidelines sowie chirurgischen Fachgesellschaftsempfehlungen.

Merke: Bei operablen Patientinnen und Patienten ist die frühe laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl.

Prognose

Die Prognose der akuten Cholezystitis ist bei frühzeitiger Diagnosestellung und leitliniengerechter Therapie in der Regel gut. Die meisten Patientinnen und Patienten profitieren von einer raschen laparoskopischen Cholezystektomie mit kurzer Rekonvaleszenz und niedriger Rezidivrate, da mit Entfernung der Gallenblase auch die steinbedingte Ursache beseitigt wird. In unkomplizierten Fällen ist die postoperative Mortalität niedrig; die Aufenthaltsdauer lässt sich durch ein frühes operatives Vorgehen meist deutlich verkürzen.

Ungünstige Prognosefaktoren sind hohes Alter, relevante Komorbiditäten, Diabetes mellitus, Immunsuppression, verspätete Diagnosestellung sowie schwere Verlaufsformen mit Gangrän, Empyem, Perforation oder Sepsis. Auch die akalkulöse Cholezystitis ist prognostisch ungünstiger, da sie häufig bei schwerstkranken Intensivpatientinnen und -patienten auftritt und später erkannt wird. In diesen Konstellationen steigen Morbidität, Konversionsrate zur offenen Operation und Mortalität signifikant an.

Ohne definitive Therapie besteht ein relevantes Risiko für Rezidive, erneute biliäre Koliken oder Folgekomplikationen wie Choledocholithiasis, Pankreatitis und Cholangitis. Nach Cholezystektomie ist die Langzeitprognose in aller Regel ausgezeichnet. Ein Teil der Operierten berichtet vorübergehend über unspezifische Verdauungsbeschwerden; schwerwiegende Langzeitfolgen sind jedoch selten.

Entscheidend für den Verlauf sind eine strukturierte Einschätzung der Schweregrade, frühe Bildgebung, zügige chirurgische Vorstellung und das Erkennen biliärer Begleiterkrankungen. Die Tokyo Guidelines empfehlen hierzu eine stadiengerechte Therapieplanung.

Merke: Die Prognose ist vor allem eine Frage des Zeitpunkts: früh erkannt und früh operiert meist gut, spät erkannt deutlich komplikationsträchtiger.

Prävention

Eine spezifische Primärprävention der akuten Cholezystitis existiert nicht; die Vorbeugung richtet sich im Wesentlichen auf die Vermeidung symptomatischer Gallensteinleiden. Sinnvoll sind eine Gewichtsstabilisierung, die Vermeidung von raschem Gewichtsverlust und eine ausgewogene Ernährung. Adipositas erhöht das Gallensteinrisiko, aber auch radikale Reduktionsdiäten oder bariatrische Situationen mit schnellem Fettabbau fördern die Steinbildung. Regelmäßige körperliche Aktivität und die Behandlung metabolischer Risikofaktoren wie Diabetes mellitus sind daher indirekt präventiv relevant.

Bei bereits bekannter symptomatischer Cholelithiasis kann eine elektive Cholezystektomie weitere Komplikationen, darunter die akute Cholezystitis, verhindern. Dies gilt insbesondere bei wiederkehrenden biliären Koliken, nach biliärer Pankreatitis oder bei bestimmten Risikokonstellationen. Für asymptomatische Gallensteine besteht dagegen in der Regel keine generelle Operationsindikation.

Im intensivmedizinischen Kontext lässt sich das Risiko einer akalkulösen Cholezystitis nur begrenzt beeinflussen. Eine adäquate Kreislaufstabilisierung, die Vermeidung prolongierter Gallenstase, früh enterale Ernährung wenn möglich und eine hohe diagnostische Wachsamkeit bei unklaren Sepsisbildern können hilfreich sein.

Merke: Am wirksamsten ist Prävention dort, wo bereits symptomatische Gallensteine bekannt sind: Eine geplante Cholezystektomie ist sicherer als eine Notfalloperation im Entzündungsstadium.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen der akuten Cholezystitis ergeben sich aus der fortschreitenden Entzündung und der möglichen bakteriellen Superinfektion. Früh kann sich ein Hydrops oder ein Empyem der Gallenblase entwickeln. Bei fortschreitender Wandischämie droht die gangränöse Cholezystitis, die insbesondere bei älteren und diabetischen Patientinnen und Patienten häufiger vorkommt. Die gefährlichste lokale Komplikation ist die Perforation der Gallenblase, entweder gedeckt mit pericholezystischem Abszess oder frei in die Bauchhöhle mit biliärer Peritonitis.

Eine Entzündungsausbreitung auf das biliäre System kann zur Cholangitis führen, insbesondere bei zusätzlicher Choledocholithiasis. Ebenso kann eine gemeinsame Steinpassage oder Abflussbehinderung eine akute biliäre Pankreatitis auslösen. Selten entstehen cholezystoenterische Fisteln; über diese kann ein großer Stein in den Darm gelangen und einen Gallensteinileus verursachen. Chronische oder rezidivierende Entzündungen begünstigen fibrotische Umbauprozesse, Schrumpfgallenblase und komplexe Operationsverhältnisse.

Systemisch sind SIRS, Sepsis und im Extremfall ein septischer Schock die gefürchteten Folgen. Postoperativ können Blutung, Wundinfektion, Gallengangsverletzung, Galleleck oder intraabdominelle Abszesse auftreten, insgesamt aber selten bei standardisiertem Vorgehen. Das Risiko steigt bei fortgeschrittener Entzündung und schwieriger Anatomie deutlich an.

Klinisch entscheidend ist die frühe Identifikation von Warnzeichen: hohes Fieber, Hypotonie, Verwirrtheit, zunehmender Peritonismus, Cholestase, Laktatanstieg oder Organfunktionsstörung sprechen für einen komplizierten Verlauf und erfordern ein eskaliertes Management.

Merke: Die schwersten Komplikationen sind Gangrän, Perforation, Cholangitis, Pankreatitis und Sepsis.

Häufige Fragen

Muss eine akute Cholezystitis immer operiert werden?

In den meisten Fällen ja, denn die frühzeitige Entfernung der Gallenblase ist die Standardtherapie und verhindert Rückfälle sowie Komplikationen. Nur wenn eine Operation vorübergehend zu riskant ist, kann zunächst mit Antibiotika und gegebenenfalls einer Drainage behandelt werden.

Woran erkenne ich den Unterschied zwischen Gallenkolik und Gallenblasenentzündung?

Eine Gallenkolik verursacht starke Schmerzen, die oft nach einigen Stunden wieder nachlassen. Bei einer akuten Cholezystitis bleiben die Schmerzen meist länger bestehen und gehen häufig mit Fieber, Druckschmerz und erhöhten Entzündungswerten einher.

Kann man ohne Gallenblase normal leben?

Ja. Die Leber produziert weiterhin Galle, sie wird nur nicht mehr in der Gallenblase gespeichert. Die meisten Menschen haben nach der Operation langfristig keine relevanten Einschränkungen und können normal essen.