Akutes Abdomen: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Das akute Abdomen ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein klinisches Syndrom mit plötzlich einsetzendem oder rasch progredientem Bauchschmerz, oft begleitet von Abwehrspannung, Kreislaufbeeinträchtigung, Übelkeit, Erbrechen und Stuhl- oder Windverhalt. Es handelt sich um einen potenziell vital bedrohlichen Notfall, bei dem innerhalb kurzer Zeit entschieden werden muss, ob eine sofortige operative, interventionelle oder intensivmedizinische Behandlung erforderlich ist. Der ICD-10-Code R10.0 steht für den akuten Bauch als Symptomkode.

Klassisch ist das akute Abdomen durch die Trias aus Schmerz, Abwehrspannung und Störung des Allgemeinzustands gekennzeichnet, wobei die klinische Präsentation je nach Ursache erheblich variieren kann. Häufige Auslöser sind Appendizitis, akute Cholezystitis, Ileus, Hohlorganperforation, Pankreatitis, Divertikulitis, Mesenterialischämie sowie extraabdominelle Ursachen wie Myokardinfarkt, basale Pneumonie oder Ketoazidose.

Merke: Das akute Abdomen ist eine Zeitdiagnose: Nicht die perfekte Einzeldiagnose, sondern die rasche Erkennung einer operations- oder intensivpflichtigen Ursache entscheidet über Prognose und Überleben.

Epidemiologie

Akute Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Vorstellungsgründen in der Notaufnahme und machen je nach Versorgungsstruktur etwa 5–10 % aller Notfallkonsultationen aus. Das Syndrom "akutes Abdomen" betrifft alle Altersgruppen, zeigt jedoch eine deutliche altersabhängige Ursachenverteilung: Bei jungen Erwachsenen dominieren Appendizitis, biliäre Kolik, gastroenteritische und gynäkologische Ursachen, während bei älteren Menschen Ileus, Divertikulitis, Cholezystitis, perforierte Ulzera, ischämische Darmerkrankungen und rupturierte Aortenaneurysmen an Bedeutung gewinnen.

Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten chirurgischen Ursachen mit einer Lebenszeitinzidenz von etwa 7–8 %. Die akute Cholezystitis entwickelt sich bei ungefähr 1–3 % der Patienten mit symptomatischer Cholelithiasis pro Jahr. Eine Mesenterialischämie ist insgesamt seltener, verursacht aber bei älteren Patienten einen überproportional hohen Anteil der letalen Verläufe; die Mortalität liegt je nach Diagnosezeitpunkt und Ausmaß der Darmnekrose oft bei über 50 %. Bei der akuten Pankreatitis beträgt die Inzidenz in Europa grob 20–50 pro 100.000 Einwohner/Jahr.

Im höheren Lebensalter ist die Diagnostik erschwert: Ältere, immunsupprimierte oder diabetische Patienten zeigen oft abgeschwächte klinische Zeichen, obwohl die zugrunde liegende Pathologie schwerwiegend ist. Zudem steigt mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit, dass ein akutes Abdomen durch maligne, vaskuläre oder medikamentenassoziierte Ursachen bedingt ist.

Merke: Je älter der Patient, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer komplizierten und operationspflichtigen Ursache bei oft unspezifischer Symptomatik.

Ätiologie

Die Ätiologie des akuten Abdomens ist heterogen und umfasst chirurgische, internistische, urologische, gynäkologische, vaskuläre und extraabdominelle Ursachen. Für die klinische Einordnung ist eine Orientierung nach Pathomechanismen sinnvoll: Entzündung, Obstruktion, Perforation, Ischämie, Blutung und metabolisch-toxische Ursachen.

Zu den häufigsten entzündlichen Ursachen gehören Appendizitis, Cholezystitis, Cholangitis, Divertikulitis, Pankreatitis und seltener Peritonitis bei sekundärer bakterieller Kontamination. Obstruktive Ursachen sind vor allem der mechanische Ileus durch Adhäsionen, Hernien, Tumoren oder Volvulus sowie die biliäre oder ureterale Kolik. Perforationen von Magen, Duodenum, Dünn- oder Dickdarm führen typischerweise zu abrupt einsetzenden Schmerzen und rascher Peritonitis. Vaskuläre Ursachen umfassen die akute Mesenterialischämie, die Mesenterialvenenthrombose und die Ruptur oder symptomatische Dissektion eines Bauchaortenaneurysmas.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter müssen stets extrauterine Schwangerschaft, Adnexitis, Ovarialtorsion oder rupturierte Ovarialzysten berücksichtigt werden. Urologisch relevant sind Ureterolithiasis, Pyelonephritis und Harnverhalt. Extraabdominelle Differenzialursachen sind insbesondere inferiorer Myokardinfarkt, Pneumonie, Lungenembolie, diabetische Ketoazidose, Porphyrie, Sichelzellkrise und Herpes zoster im Vorstadium.

Risikofaktoren sind u. a. vorangegangene Operationen mit Adhäsionsbildung, Gallensteine, NSAID-Einnahme mit Ulkusrisiko, Vorhofflimmern als Emboliequelle, Atherosklerose, Alkoholabusus, Immunsuppression sowie Antikoagulation, die Blutungskomplikationen begünstigen kann.

Merke: Bei jedem akuten Abdomen müssen vaskuläre Katastrophen, Perforationen und gynäkologische Notfälle aktiv ausgeschlossen werden.

Pathogenese

Die Pathogenese des akuten Abdomens beruht auf unterschiedlichen Mechanismen, die letztlich zu viszeralem und/oder somatischem Schmerz, Entzündungsreaktion, Motilitätsstörung und im fortgeschrittenen Stadium zu Sepsis, Schock und Multiorganversagen führen können. Viszeraler Schmerz entsteht durch Dehnung, Ischämie oder Entzündung innerer Organe und wird meist dumpf, schlecht lokalisierbar und mittig empfunden. Beispiele sind der initiale periumbilikale Schmerz bei Appendizitis oder epigastrische Schmerzen bei Pankreatitis. Wird das parietale Peritoneum mitbetroffen, entsteht ein scharf lokalisierbarer, bewegungsabhängiger somatischer Schmerz mit Abwehrspannung.

Bei entzündlichen Erkrankungen führen lokale Mediatoren wie Prostaglandine, Zytokine und Bradykinin zu Vasodilatation, Ödem, Rekrutierung von Entzündungszellen und reflektorischer Darmparese. Beim Ileus bedingen Lumendehnung, Sekretstau und Perfusionsminderung eine Zunahme von Schmerzen, Erbrechen und bakterieller Translokation. Die Hohlorganperforation setzt intraluminalen Inhalt in die freie Bauchhöhle frei und führt oft innerhalb kurzer Zeit zur chemischen und bakteriellen Peritonitis.

Die Mesenterialischämie ist pathogenetisch besonders relevant: Durch arterielle Embolie, Thrombose oder nicht-okklusive Minderperfusion kommt es zunächst zu Schleimhautschädigung, dann transmuraler Nekrose und schließlich zu Sepsis. Typisch ist anfangs ein starker Schmerz bei relativ unauffälligem Palpationsbefund, später gefolgt von Peritonitis. Beim rupturierten Aortenaneurysma stehen retroperitoneale Blutung, Hypovolämie und Schock im Vordergrund.

Merke: Die Diskrepanz zwischen stärkstem Schmerz und geringem Untersuchungsbefund ist ein klassisches Warnsignal für eine Mesenterialischämie.

Symptome

Leitsymptom des akuten Abdomens ist der akute Bauchschmerz. Für die Einordnung sind Beginn, Lokalisation, Qualität, Intensität, Ausstrahlung und Dynamik entscheidend. Ein plötzlich einschießender "vernichtender" Schmerz spricht für Perforation, Ischämie, Aneurysmaruptur oder Kolik, während ein schleichender Beginn häufiger bei Appendizitis, Divertikulitis oder Cholezystitis vorkommt. Typische Schmerzlokalisationen sind rechter Unterbauch bei Appendizitis, rechter Oberbauch bei Cholezystitis, epigastrisch gürtelförmig bei Pankreatitis, kolikartig diffus bei Ileus und zunächst diffuse, später generalisierte Schmerzen bei Peritonitis.

Zu den wichtigen Begleitsymptomen zählen Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus, Diarrhö, Stuhl- und Windverhalt, Fieber, Schüttelfrost, Dysurie, Pollakisurie, vaginale Blutung, Synkope und allgemeine Schwäche. Zeichen der schweren Erkrankung sind Tachykardie, Hypotonie, kaltschweißige Haut, Vigilanzminderung, Oligurie und klinische Dehydratation. Eine brettharte Bauchdecke, Loslassschmerz, Husten- oder Erschütterungsschmerz deuten auf eine Peritonealreizung hin. Beim Ileus können hochgestellte, klingende Darmgeräusche initial vorhanden sein, im paralytischen Stadium jedoch fehlen.

Wichtig ist, dass bestimmte Gruppen atypische Verläufe zeigen: ältere Patienten, Kinder, Schwangere, immunsupprimierte und diabetische Patienten. Bei ihnen können Fieber, Leukozytose und Abwehrspannung fehlen, obwohl bereits eine schwere intraabdominelle Pathologie vorliegt.

Merke: Kreislaufinstabilität, Peritonismus, persistierendes Erbrechen, Hämatemesis, Meläna/Hämatochezie oder fehlender Stuhl- und Windabgang sind Red-Flag-Symptome und erfordern sofortige Notfalldiagnostik.

Diagnostik

Die Diagnostik des akuten Abdomens folgt einem strukturierten Notfallalgorithmus nach dem Prinzip Stabilisierung vor Detaildiagnose. Zunächst erfolgen Einschätzung von Airway, Breathing, Circulation, Monitoring, venöse Zugänge und bei Schockzeichen sofortige Volumentherapie. Parallel werden Anamnese und klinische Untersuchung durchgeführt: Schmerzcharakteristik, Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente, letzte Mahlzeit, Stuhl- und Miktion, gynäkologische Anamnese, Fieber und Trauma. Die Untersuchung umfasst Inspektion, Auskultation, Perkussion, Palpation, Prüfung auf Hernien, digitale-rektale Untersuchung und je nach Situation gynäkologische Untersuchung.

Laborchemisch sind in der Initialdiagnostik meist sinnvoll: Blutbild, CRP, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Glukose, Leberwerte, Bilirubin, Lipase, Gerinnung, Laktat, Blutgasanalyse, Urinstatus und bei Frauen im gebärfähigen Alter ein β-hCG. Erhöhtes Laktat stützt den Verdacht auf Ischämie, ist jedoch in frühen Stadien nicht sensitiv genug, um diese auszuschließen.

Bildgebend ist die Abdomensonographie häufig die erste Methode, da sie rasch verfügbar und strahlenfrei ist. Sie erkennt u. a. Cholezystitis, freie Flüssigkeit, Harnstau, Aneurysmen, Ileuszeichen und teilweise Appendizitis. Der heutige Goldstandard für viele unklare oder schwere Verläufe ist die kontrastmittelverstärkte CT des Abdomens, bei Gefäßverdacht als CT-Angiographie. Sie hat eine hohe diagnostische Treffsicherheit bei Ileus, Divertikulitis, Perforation, Ischämie, Abszessen und Tumoren. Konventionelle Abdomenübersichtsaufnahmen haben nur noch selektive Bedeutung. Bei jungen Patienten, Schwangeren und gynäkologischen Fragestellungen ist die Ultraschalluntersuchung zentral.

Merke: Der Goldstandard bei unklarem oder schwerem akuten Abdomen ist heute meist die CT-Abdomen mit Kontrastmittel; bei Verdacht auf Mesenterialischämie ist die CT-Angiographie entscheidend.

Differentialdiagnosen

Die Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens sind breit und müssen systematisch nach intraabdominellen, retroperitonealen, urologischen, gynäkologischen, vaskulären und extraabdominellen Ursachen geordnet werden. Zu den wichtigsten chirurgischen Ursachen gehören akute Appendizitis, Cholezystitis, Cholangitis, Divertikulitis, Pankreatitis, Ileus, inkarzerierte Hernie, Hohlorganperforation, Milzinfarkt, Mesenterialischämie und das rupturierte Aortenaneurysma. Je nach Schmerzlokalisation ergeben sich typische Differenzialcluster: rechter Unterbauch mit Appendizitis, Morbus Crohn, Ileitis terminalis, Ovarialtorsion, rechter Oberbauch mit Cholezystitis, Hepatitis, Pneumonie, linker Unterbauch mit Divertikulitis, Urolithiasis, gynäkologischen Ursachen.

Besonders wichtig sind urologische Ursachen wie Ureterstein, Pyelonephritis, akuter Harnverhalt sowie gynäkologische Notfälle wie extrauterine Schwangerschaft, rupturierte Ovarialzyste, Adnexitis und Ovarialtorsion. Eine Schwangerschaft darf bei jeder Frau im reproduktiven Alter nicht übersehen werden. Vaskuläre Diagnosen wie Mesenterialischämie oder Aortenaneurysma sind selten, müssen aber wegen ihrer hohen Mortalität früh bedacht werden.

Extraabdominelle Ursachen können ein akutes Abdomen imitieren: inferiorer Myokardinfarkt, Perikarditis, Pneumonie, Lungenembolie, Pleuritis, diabetische Ketoazidose, Addison-Krise, Porphyrie, Hyperkalzämie oder Herpes zoster. Auch Arzneimittelnebenwirkungen, z. B. unter NSAID, Kortikosteroiden, Antikoagulanzien oder Opioiden, können klinisch relevant sein.

Merke: Die gefährlichsten Differenzialdiagnosen sind nicht die häufigsten, sondern jene, die bei Verzögerung rasch letal verlaufen: Mesenterialischämie, Aneurysmaruptur, Perforation, extrauterine Schwangerschaft.

Therapie

Die Therapie des akuten Abdomens richtet sich nach Ursache, Schweregrad und hämodynamischer Stabilität. Unabhängig von der definitiven Diagnose stehen initial Nahrungskarenz, Monitoring, zwei großlumige venöse Zugänge, kristalloide Volumentherapie und eine suffiziente Analgesie im Vordergrund. Eine gute Schmerztherapie verschleiert die Diagnose nicht und sollte früh erfolgen, z. B. Metamizol 1–2,5 g i.v., Paracetamol 1 g i.v. oder bei starken Schmerzen Piritramid 7,5–15 mg i.v. titriert bzw. Morphin 2–5 mg i.v. titriert. Bei Übelkeit können Ondansetron 4 mg i.v. oder Dimenhydrinat 62–125 mg i.v. eingesetzt werden. Bei Ileus, Peritonitis oder Aspirationrisiko ist häufig eine Magensonde indiziert.

Bei Verdacht auf Sepsis, Perforation, Cholangitis, komplizierte Divertikulitis oder ischämische Darmnekrose ist eine frühzeitige kalkulierte Antibiotikatherapie erforderlich, z. B. Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. alle 6–8 h oder Ceftriaxon 2 g i.v. plus Metronidazol 500 mg i.v. alle 8 h, angepasst an Fokus und lokale Resistenzlage. Eine Thromboseprophylaxe ist bei stationärer Aufnahme regelhaft notwendig, sofern keine Kontraindikation besteht.

Die definitive Behandlung ist häufig operativ oder interventionell: laparoskopische Appendektomie, frühelektive bzw. notfallmäßige Cholezystektomie, operative Versorgung einer Perforation, Adhäsiolyse oder Resektion beim Ileus, Revaskularisation bei Mesenterialischämie, EVAR/Operation bei Aneurysmaruptur. Bei ausgewählten Fällen sind konservative Konzepte möglich, etwa bei unkomplizierter Pankreatitis, partieller Adhäsionsobstruktion oder unkomplizierter Divertikulitis.

Leitlinienrelevant sind die Empfehlungen der AWMF zu akuten Bauchschmerzen und Sepsis, die DGAV/DGCH-nahen chirurgischen Standards sowie die ESVS-Leitlinie zur Aortenerkrankung und die WSES/EAES-Empfehlungen bei Appendizitis, Cholezystitis und Perforation.

Merke: Beim akuten Abdomen gilt: Stabilisieren, parallel diagnostizieren, frühzeitig chirurgisch/urologisch/gynäkologisch konsiliarisch vorstellen und eine operationspflichtige Ursache nicht verzögern.

Prognose

Die Prognose des akuten Abdomens hängt wesentlich von Ursache, Alter, Komorbidität, Zeit bis zur Diagnosestellung und der Präsenz von Sepsis, Ischämie oder Perforation ab. Bei früh erkannten und zeitgerecht behandelten Ursachen wie unkomplizierter Appendizitis oder Cholezystitis ist die Prognose in der Regel sehr gut, mit niedriger Mortalität im Bereich von unter 1 % bei unkomplizierten Verläufen. Deutlich ungünstiger ist die Prognose bei Mesenterialischämie, Darmperforation, nekrotisierender Pankreatitis oder rupturiertem Bauchaortenaneurysma. Hier steigen Mortalität und Morbidität bei jeder diagnostischen Verzögerung erheblich an.

Wesentliche prognostische Marker sind Kreislaufinstabilität, hohes Laktat, diffuse Peritonitis, Organversagen, immunsuppressive Medikation, hohes Alter und ein verzögerter Operationszeitpunkt. Bei septischem Verlauf erhöht sich das Risiko für intensivpflichtige Verläufe, Anastomoseninsuffizienz, Wundinfektion, Pneumonie, Nierenversagen und prolongierte Rekonvaleszenz. Nach ausgedehnten Resektionen kann ein Kurzdarmsyndrom verbleiben.

Gerade bei älteren Patienten ist die Prognose auch deshalb schlechter, weil Symptome oft spät erkannt werden und atypisch sind. Eine frühzeitige strukturierte Diagnostik mit CT, konsequente Sepsistherapie und rasche interdisziplinäre Entscheidung verbessern nachweislich das Outcome.

Merke: Die Prognose des akuten Abdomens wird weniger durch die Schmerzstärke als durch die Zeit bis zur kausalen Therapie bestimmt.

Prävention

Eine spezifische Prävention des akuten Abdomens als Syndrom gibt es nicht, da sehr unterschiedliche Erkrankungen zugrunde liegen. Präventiv wirksam sind jedoch Maßnahmen zur Reduktion häufiger Ursachen und Komplikationen. Dazu zählen die konsequente Behandlung von Gallensteinerkrankungen, eine rationale NSAID-Therapie mit Ulkusprophylaxe bei Risikopatienten, gute Einstellung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Gefahr einer Mesenterialischämie sowie die frühzeitige Abklärung bekannter Hernien. Nach abdominellen Operationen können Adhäsionen nicht sicher verhindert werden, jedoch senken schonende OP-Techniken und laparoskopische Verfahren das Risiko.

Patienten mit Vorhofflimmern sollten leitliniengerecht antikoaguliert sein, um arterielle Embolien einschließlich mesenterialer Embolien zu reduzieren. Bei bekannter Aortenaneurysma-Erkrankung sind strukturierte Kontrollen essenziell. Wichtig ist außerdem die Aufklärung über Warnzeichen wie plötzlich starke Bauchschmerzen, Kreislaufkollaps, blutiges Erbrechen oder fehlenden Stuhl- und Windabgang.

Merke: Die wichtigste "Prävention" beim akuten Abdomen ist die frühe ärztliche Vorstellung bei Red-Flag-Symptomen.

Komplikationen

Komplikationen des akuten Abdomens resultieren entweder aus der Grunderkrankung selbst oder aus der Verzögerung der Therapie. Zu den gefürchtetsten Folgen gehören generalisierte Peritonitis, Sepsis, septischer Schock, Darmischämie mit Nekrose, Perforation, intraabdominelle Abszesse, Blutung und Multiorganversagen. Beim Ileus kann es durch zunehmende Distension zu Strangulation, Wandischämie, Perforation und Aspiration kommen. Bei Pankreatitis drohen nekrotische Verläufe, infizierte Nekrosen, respiratorische Insuffizienz und Kreislaufversagen.

Postoperativ sind Wundinfektionen, Anastomoseninsuffizienz, Nachblutung, Pneumonie, Harnwegsinfekte, Thrombose/Lungenembolie und prolongierter paralytischer Ileus relevant. Nach ausgedehnter Darmresektion kann ein Kurzdarmsyndrom entstehen. Beim rupturierten Aortenaneurysma oder bei ausgedehnter mesenterialer Ischämie bleibt trotz maximaler Therapie die Mortalität sehr hoch.

Besonders problematisch ist die diagnostische Verzögerung: Schon wenige Stunden können bei Ischämie oder Perforation prognostisch entscheidend sein. Auch eine zu späte antibiotische Therapie bei abdominaler Sepsis verschlechtert das Outcome. Deshalb ist das akute Abdomen immer als potenzielle vital bedrohliche Situation zu behandeln.

Merke: Die schwersten Komplikationen sind meist keine "späten" Probleme, sondern die unmittelbare Folge einer zu spät erkannten Operationsindikation.

Häufige Fragen

Wann ist Bauchschmerz ein Notfall?

Plötzlich starke oder zunehmende Bauchschmerzen sind besonders dann ein Notfall, wenn zusätzlich Fieber, Erbrechen, Kreislaufschwäche, harter Bauch, Blut im Stuhl oder fehlender Stuhl- und Windabgang auftreten. In solchen Fällen sollte sofort eine Notaufnahme aufgesucht oder der Rettungsdienst verständigt werden.

Darf man bei akutem Abdomen Schmerzmittel geben?

Ja. Eine angemessene Schmerztherapie ist medizinisch richtig und erschwert die Diagnostik in der Regel nicht relevant. Wichtig ist, dass die Abklärung parallel rasch und strukturiert erfolgt.

Muss ein akutes Abdomen immer operiert werden?

Nein. Einige Ursachen, zum Beispiel eine leichte Pankreatitis oder bestimmte unkomplizierte Entzündungen, können konservativ behandelt werden. Dennoch muss zunächst immer ausgeschlossen werden, dass eine sofortige Operation oder Intervention notwendig ist.