Divertikulitis: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die Divertikulitis ist die akute oder chronisch-rezidivierende Entzündung eines oder mehrerer Divertikel des Kolons, meist auf dem Boden einer Divertikulose. In westlichen Ländern ist überwiegend das Sigma betroffen; klinisch typisch sind Schmerzen im linken Unterbauch, Druckdolenz, Fieber und Entzündungszeichen. Man unterscheidet eine unkomplizierte Divertikulitis von der komplizierten Form mit Abszess, Perforation, Fistel, Stenose oder Ileus. Die ICD-10-Zuordnung erfolgt innerhalb von K57 für Divertikelkrankheiten des Darms.

Merke: Nicht jede Divertikulose macht Beschwerden, aber eine Divertikulitis ist definitionsgemäß eine entzündliche Komplikation der Divertikelkrankheit und muss von funktionellen Bauchbeschwerden sowie von anderen Ursachen des akuten Abdomens abgegrenzt werden.

Epidemiologie

Die Divertikulose ist eine sehr häufige Erkrankung in industrialisierten Ländern und ihre Prävalenz steigt deutlich mit dem Alter. Bei Menschen unter 40 Jahren liegt sie nur bei etwa 5–10 %, bei über 60-Jährigen bei ungefähr 30–50 % und bei über 80-Jährigen bei bis zu 60–70 %. Allerdings entwickelt nur ein Teil der Betroffenen im Verlauf eine klinisch manifeste Divertikulitis. Moderne Kohorten gehen davon aus, dass das lebenslange Risiko einer Divertikulitis bei bestehender Divertikulose deutlich niedriger ist als früher angenommen und eher im Bereich von etwa 4–15 % liegt.

Die Erkrankung betrifft in Europa und Nordamerika überwiegend das linke Kolon, insbesondere das Sigma; in asiatischen Populationen werden dagegen häufiger rechtsseitige Divertikel gesehen. Die Divertikulitis zählt zu den häufigsten Ursachen akuter abdomineller Schmerzen im höheren Lebensalter und ist ein häufiger Grund für stationäre Aufnahmen in die Allgemein- und Viszeralchirurgie. Ein Gipfel der Erstmanifestation liegt jenseits des 50. Lebensjahres, doch werden komplizierte Verläufe auch bei jüngeren Patienten beobachtet. Risikofaktoren für eine Hospitalisierung sind Adipositas, Bewegungsmangel, Rauchen, NSAR-Gebrauch und Immunsuppression. Männer erkranken in jüngeren Jahren etwas häufiger, im höheren Alter gleichen sich die Geschlechterverhältnisse an oder kehren sich zugunsten von Frauen um.

Merke: Häufig ist nicht die Divertikulose selbst, sondern ihre entzündliche oder perforative Komplikation klinisch relevant.

Ätiologie

Die Entstehung der Divertikulitis ist multifaktoriell. Grundlage ist meist eine erworbene Pseudodivertikulose des Kolons, bei der Mukosa und Submukosa an Gefäßlücken durch die Muskularis nach außen vorwölben. Als begünstigend gelten eine ballaststoffarme Ernährung, chronische Obstipation, erhöhter intraluminaler Druck und altersabhängige Veränderungen der Darmwand. Hinzu kommen Lebensstilfaktoren wie Adipositas, geringe körperliche Aktivität und Rauchen. Epidemiologische Daten zeigen zudem eine Assoziation mit regelmäßigem Gebrauch von NSAR, Kortikosteroiden und Opiaten, die mit schwereren Verläufen und erhöhter Perforationsneigung verbunden sein können.

Früher wurde vermutet, dass kleine Nahrungsbestandteile wie Nüsse, Körner oder Samen Divertikel verstopfen und Entzündungen auslösen. Diese Annahme gilt heute als weitgehend widerlegt; ein generelles Verbot solcher Lebensmittel wird in Leitlinien nicht empfohlen. Diskutiert werden stattdessen Veränderungen des Mikrobioms, lokale Motilitätsstörungen, neuromuskuläre Dysfunktionen und eine niedriggradige chronische Entzündungsbereitschaft. Auch genetische Faktoren spielen wahrscheinlich eine Rolle, wie Zwillingsstudien und populationsbasierte Analysen nahelegen.

Bei immunsupprimierten Patienten, etwa nach Transplantation, unter Biologika oder bei chronischer Steroidtherapie, ist das Risiko einer komplizierten Divertikulitis erhöht. Ebenso sind Kollagenosen und Bindegewebsstörungen mit strukturellen Veränderungen der Darmwand potenziell prädisponierend.

Merke: Die Divertikulitis ist keine reine „Verstopfung eines Divertikels“, sondern Ausdruck eines komplexen Zusammenspiels aus Wandstruktur, Druckverhältnissen, Mikrobiom und Entzündungsantwort.

Pathogenese

Pathophysiologisch entsteht die Divertikulose vor allem in Arealen erhöhter Wandbelastung, insbesondere im Sigma, wo der intraluminale Druck am höchsten ist. An Schwachstellen, an denen die Vasa recta die Muskularis durchsetzen, kommt es zur Ausbildung von Pseudodivertikeln. Die akute Divertikulitis entsteht anschließend durch eine lokale Wandentzündung, vermutlich ausgelöst durch Mikroperforationen, Stuhlretention, Ischämie der Divertikelwand, bakterielle Translokation und gestörte mukosale Barrierefunktionen.

Die lokale Entzündung kann auf perikolisches Fettgewebe übergreifen und so die im CT typische fettgewebige Infiltration verursachen. Je nach Ausmaß resultieren unterschiedliche Schweregrade: von der auf die Darmwand begrenzten Entzündung über das perikolische Phlegmone bis hin zu Makroperforation, freier Peritonitis, Abszessbildung, Fistel oder narbiger Stenose. Klinisch relevante Stadieneinteilungen sind die modifizierte Hinchey-Klassifikation und in Deutschland die CDD-Klassifikation der Divertikelkrankheit. Wiederholte Entzündungsschübe oder persistierende low-grade-Inflammation können zur Wandfibrose und damit zu chronischen Beschwerden oder Lumeneinengung führen.

Im Unterschied zu einer unkomplizierten Divertikulitis ist bei der komplizierten Form die entzündliche Reaktion nicht mehr lokal kontrolliert. Dann können Sepsis, Ileus oder extraintestinale Verbindungen, etwa eine kolovesikale Fistel, auftreten. Diese erklärt typische Symptome wie Pneumaturie oder rezidivierende Harnwegsinfekte.

Merke: Die klinische Gefährlichkeit hängt weniger von der bloßen Entzündung als von der Ausdehnung über die Darmwand hinaus ab.

Symptome

Leitsymptom der akuten Divertikulitis ist ein meist kontinuierlicher, oft innerhalb von Stunden zunehmender Schmerz im linken Unterbauch. Die Beschwerden werden deshalb gelegentlich als „linksseitige Appendizitis“ beschrieben. Typisch sind zudem Druckschmerz, lokale Abwehrspannung, Fieber, reduzierter Allgemeinzustand und Veränderungen des Stuhlverhaltens mit Obstipation oder seltener Diarrhö. Viele Patienten berichten über Völlegefühl, Blähungen, Übelkeit und Appetitlosigkeit. Laborchemisch korrelieren die Symptome häufig mit erhöhtem CRP und Leukozytose, wobei diese Befunde den Schweregrad nur begrenzt abbilden.

Bei komplizierten Verläufen treten Warnzeichen hinzu: diffuse statt lokalisierte Bauchschmerzen, stärkere Abwehrspannung bis zum Bild eines akuten Abdomens, hohes Fieber, Tachykardie, Hypotonie oder Zeichen einer Sepsis. Ein perikolischer oder pelviner Abszess kann sich mit persistierendem Fieber und unzureichendem Ansprechen auf die Initialtherapie äußern. Fisteln verursachen je nach Organbezug charakteristische Symptome, etwa Pneumaturie, Fäkalurie oder rezidivierende Harnwegsinfektionen bei kolovesikaler Fistel sowie vaginalen Stuhlabgang bei kolovaginaler Fistel. Chronisch-rezidivierende Verläufe können zu intermittierenden Schmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten und subileösen Beschwerden führen.

Wichtig ist, dass ältere oder immunsupprimierte Patienten trotz schwerer Komplikationen nur diskrete Symptome zeigen können. Rechtsseitige Divertikulitis im Zökalbereich kann klinisch wie eine Appendizitis imponieren.

Merke: Persistierende Schmerzen, Fieber und zunehmende Peritonismuszeichen sprechen gegen einen banalen Verlauf und erfordern rasche Bildgebung.

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese, klinische Untersuchung, Labor und Schnittbildgebung. In der Akutsituation sollten Schmerzlokalisation, Fieber, Stuhlverhalten, frühere Episoden, Medikamenteneinnahme insbesondere NSAR, Steroide, Antikoagulanzien, sowie Immunsuppression erfragt werden. Laborchemisch sind CRP und Leukozyten häufig erhöht; zusätzlich sinnvoll sind Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Urinstatus und bei Bedarf Laktat. Bei Frauen im gebärfähigen Alter gehört ein Schwangerschaftstest zur Basisdiagnostik. Die klinische Untersuchung prüft Druckdolenz, Loslassschmerz, Abwehrspannung und Zeichen der Sepsis.

Bildgebend ist bei Verdacht auf akute Divertikulitis die CT des Abdomens und Beckens mit i.v.-Kontrastmittel in vielen Leitlinien das Verfahren der Wahl, insbesondere bei Erstmanifestation, schwerem Verlauf, unklarer Diagnose oder Verdacht auf Komplikationen. Typische CT-Befunde sind Darmwandverdickung, perikolische Fettgewebsimbibierung, Divertikel, extraluminale Luft und Abszesse. Die Sonografie ist bei erfahrener Untersucherin oder erfahrenem Untersucher ebenfalls sehr wertvoll, rasch verfügbar und ohne Strahlenexposition; sie eignet sich besonders bei unkomplizierten Verläufen, ist aber untersucherabhängig. Eine Koloskopie ist in der akuten Phase wegen Perforationsrisiko meist nicht indiziert und wird zur Tumorausschlussdiagnostik typischerweise 6–8 Wochen nach Abheilung empfohlen, vor allem nach komplizierter Divertikulitis oder fehlender aktueller Vorsorgekoloskopie.

Ein eigentlicher „Goldstandard“ im Sinne eines einzelnen Tests existiert nicht, praktisch gilt jedoch die kontrastmittelverstärkte CT als beste Methode zur Diagnosesicherung und Schweregradeinschätzung. Leitlinienrelevant sind die AWMF-S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis sowie Empfehlungen chirurgischer und gastroenterologischer Fachgesellschaften.

Merke: Die CT beantwortet die entscheidende Frage, ob eine komplizierte Divertikulitis mit Abszess oder Perforation vorliegt.

Differentialdiagnosen

Die wichtigste Differenzialdiagnose bei linksseitigen Unterbauchschmerzen ist die Kolonkarzinom-bedingte stenosierende oder perforierte Läsion, da Tumoren klinisch und bildmorphologisch eine Divertikulitis imitieren können. Deshalb ist nach überstandener Episode häufig eine elektive Koloskopie erforderlich. Ebenfalls relevant sind Appendizitis bei atypischer Lage, Epiploic appendagitis, infektiöse oder ischämische Kolitis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, ein Reizdarmsyndrom sowie akute gastroenteritische Infekte.

Bei Frauen müssen gynäkologische Ursachen konsequent bedacht werden, insbesondere Adnexitis, Ovarialtorsion, rupturierte Ovarialzyste, Endometriose und Extrauteringravidität. Urologische Differenzialdiagnosen umfassen Harnleiterstein, Pyelonephritis, Zystitis und bei Fieber mit Flankenschmerz auch einen Nierenabszess. Bei älteren Patienten mit vaskulären Risikofaktoren ist die ischämische Kolitis besonders wichtig; typische Hinweise sind plötzlich einsetzende Schmerzen und blutige Diarrhö. Freie Luft und Sepsis erfordern zudem die Abgrenzung gegenüber Ulkusperforation, perforiertem Karzinom oder Dünndarmperforation.

Nichtentzündliche Divertikelbeschwerden ohne objektive Entzündungszeichen werden heute teils als symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) beschrieben und sind von einer echten Divertikulitis zu unterscheiden. Die Bildgebung ist hierbei entscheidend. Auch die segmentale Kolitis assoziiert mit Divertikulose (SCAD) kann mit Schmerzen und rektalen Blutungen einhergehen.

Merke: Nach einer vermeintlichen Divertikulitis muss insbesondere ein Kolonkarzinom sicher ausgeschlossen werden, wenn keine aktuelle Koloskopie vorliegt.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Schweregrad, Komplikationen, Komorbiditäten und Immunstatus. Bei unkomplizierter akuter Divertikulitis ohne Risikokonstellation ist häufig eine konservative Behandlung ausreichend. Dazu gehören Schonung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, bedarfsadaptierte leichte Kost und Analgesie, bevorzugt mit Paracetamol 500–1000 mg bis 4-mal täglich oder Metamizol 500–1000 mg bis 4-mal täglich; NSAR sollten wegen potenziell erhöhter Komplikationsrate zurückhaltend eingesetzt werden. Nach aktueller Evidenz und gemäß Leitlinien ist eine routinemäßige Antibiotikagabe bei immunkompetenten Patienten mit milder unkomplizierter Divertikulitis nicht zwingend erforderlich. Indikationen für Antibiotika sind dagegen systemische Entzündungszeichen, relevante Komorbidität, Immunsuppression, Schwangerschaft oder komplizierter Verlauf. Geeignete Regime sind zum Beispiel Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg oral 3-mal täglich oder stationär Ampicillin/Sulbactam 3 g i.v. 3-mal täglich; Alternativen bei Allergie umfassen z. B. Ceftriaxon plus Metronidazol oder Ciprofloxacin plus Metronidazol unter Beachtung regionaler Resistenzlage und Sicherheitsaspekte.

Bei komplizierter Divertikulitis mit Abszess, gedeckter Perforation, Fistel, Stenose oder freier Peritonitis ist meist eine stationäre Behandlung erforderlich. Größere Abszesse, oft ab etwa 3–5 cm, werden zusätzlich zur Antibiotikatherapie häufig CT- oder sonografiegesteuert drainiert. Operationsindikationen sind diffuse Peritonitis, nicht beherrschbare Sepsis, Therapieversagen, freie Perforation, symptomatische Fistel oder hochgradige Stenose. Das elektive Standardverfahren ist die Sigmaresektion mit primärer Anastomose, zunehmend laparoskopisch. Im Notfall kann bei instabilen Patienten oder starker Kontamination ein Hartmann-Verfahren notwendig sein. Eine pauschale elektive Operation nach einer festen Zahl von Schüben wird heute nicht mehr empfohlen; die Entscheidung erfolgt individuell nach Beschwerden, Komplikationen und Lebensqualität. Maßgeblich sind die AWMF-S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis, Empfehlungen der DGVS/DGAV sowie internationale chirurgische Leitlinien.

Merke: Nicht die Anzahl der Schübe allein, sondern Komplikationen, Risikoprofil und Lebensqualität bestimmen heute die OP-Indikation.

Prognose

Die Prognose der unkomplizierten Divertikulitis ist insgesamt günstig. Unter konservativer Therapie kommt es bei den meisten Patienten innerhalb weniger Tage zu einer klinischen Besserung; laborchemische Entzündungszeichen normalisieren sich im Verlauf von Tagen bis wenigen Wochen. Das Risiko eines Rezidivs nach einer ersten Episode liegt je nach Kollektiv ungefähr bei 10–30 %, wobei ein erneuter Schub nicht automatisch schwerer verläuft als die Erstmanifestation. Frühere Vorstellungen, dass wiederholte Episoden nahezu regelhaft in Komplikationen münden, gelten heute als überholt.

Ungünstiger ist die Prognose bei komplizierter Divertikulitis mit Abszess, freier Perforation oder Sepsis. Die Letalität der unkomplizierten Form ist sehr niedrig, steigt aber bei perforierter Peritonitis und bei multimorbiden, hochbetagten oder immunsupprimierten Patienten deutlich an. Chronische Verläufe mit persistierenden Schmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten oder Stenosebildung können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und eine elektive Resektion erforderlich machen. Nach erfolgreicher Operation ist die Langzeitprognose im Allgemeinen gut, jedoch sind anastomotische Komplikationen, Wundinfektionen, postoperative Ileuszustände und selten Rezidive möglich.

Wesentlich für die Prognose ist die adäquate initiale Schweregradeinschätzung mittels CT und die Erkennung von Risikopatienten. Auch die Nachsorge mit eventueller Koloskopie ist prognostisch relevant, weil dabei ein zugrunde liegendes Kolonkarzinom oder andere Pathologien erkannt werden können.

Merke: Die Mehrzahl der Patienten hat eine gute Langzeitprognose, kritisch sind vor allem Perforation, Sepsis und Immunsuppression.

Prävention

Eine spezifische Primärprävention der Divertikulitis ist nicht sicher etabliert, doch mehrere Lebensstilmaßnahmen sind wahrscheinlich günstig. Empfohlen wird eine ballaststoffreiche Ernährung mit reichlich Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten und Vollkornprodukten, ausreichender Flüssigkeitszufuhr und regelmäßiger körperlicher Aktivität. Beobachtungsstudien zeigen, dass Normalgewicht, Bewegung und Rauchverzicht mit einem geringeren Risiko für symptomatische Divertikelkrankheit und Divertikulitis assoziiert sind. Der frühere Rat, Nüsse, Körner oder Samen strikt zu meiden, wird heute nicht mehr generell empfohlen.

Sekundärpräventiv ist wichtig, potenziell problematische Medikamente zu überprüfen, insbesondere NSAR, wenn diese nicht zwingend erforderlich sind. Nach überstandener Episode sollte eine strukturierte Nachsorge erfolgen, inklusive Aufklärung über Warnzeichen wie Fieber, zunehmende Schmerzen, Erbrechen oder Stuhlverhalt. Eine routinemäßige medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Mesalazin, Rifaximin oder Probiotika wird in Leitlinien nicht generell empfohlen, da die Evidenz uneinheitlich ist.

Merke: Die wirksamste Prävention besteht wahrscheinlich in einem gesunden Lebensstil und der Vermeidung unnötiger NSAR-Exposition.

Komplikationen

Die klinisch wichtigsten Komplikationen der Divertikulitis sind Abszess, gedeckte oder freie Perforation, purulente oder fäkale Peritonitis, Fistelbildung, Stenose und Ileus. Ein perikolischer oder pelviner Abszess entsteht durch lokal begrenzte Perforation und ist häufig im CT nachweisbar. Freie Perforationen sind seltener, aber lebensbedrohlich, weil sie rasch zur generalisierten Peritonitis und Sepsis führen können. Kolovesikale Fisteln sind die häufigsten Fisteln und äußern sich durch Pneumaturie, Fäkalurie und rezidivierende Harnwegsinfekte; kolovaginale und enteroenterische Fisteln kommen ebenfalls vor.

Wiederholte Entzündungen können zu narbiger Wandverdickung und luminaler Einengung führen, die klinisch subileös oder als kompletter Darmverschluss imponieren kann. Differenzialdiagnostisch muss hierbei immer ein stenosierendes Karzinom ausgeschlossen werden. Weitere Probleme sind Blutungen, die allerdings häufiger Ausdruck einer Divertikuloseblutung als einer Divertikulitis sind, sowie extraabdominelle Folgen wie thromboembolische Ereignisse im Rahmen systemischer Entzündung. Bei immunsupprimierten Patienten verläuft die Erkrankung oft atypisch und kann trotz geringer klinischer Zeichen bereits perforiert sein.

Nach operativer Therapie sind postoperative Komplikationen zu beachten, darunter Anastomoseninsuffizienz, intraabdomineller Infekt, Wundinfektion, Stomakomplikationen und Adhäsionsileus. Die frühzeitige Erkennung von Komplikationen entscheidet wesentlich über Morbidität und Letalität.

Merke: Gefährlich wird Divertikulitis vor allem dann, wenn sie die Darmwand überschreitet und zu Abszess, Fistel oder freier Perforation führt.

Häufige Fragen

Muss eine Divertikulitis immer mit Antibiotika behandelt werden?

Nein. Eine milde, unkomplizierte Divertikulitis kann bei immunkompetenten Patienten oft ohne Antibiotika behandelt werden. Bei Fieber, schwerem Verlauf, Immunschwäche, Abszess oder anderen Komplikationen sind Antibiotika jedoch meist notwendig.

Wann ist bei Divertikulitis eine Operation notwendig?

Eine Operation wird vor allem bei Komplikationen wie freier Perforation, eitriger Bauchfellentzündung, Fistel, hochgradiger Verengung oder ausbleibender Besserung unter konservativer Therapie erwogen. Eine feste Regel nach einer bestimmten Zahl von Schüben gibt es heute nicht mehr.

Darf ich nach einer Divertikulitis wieder normal essen?

Nach Abklingen der akuten Beschwerden ist in der Regel eine normale Ernährung möglich. Langfristig wird meist eine ballaststoffreiche Kost empfohlen; Nüsse und Samen müssen normalerweise nicht grundsätzlich gemieden werden.