Tonsillitis: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die Tonsillitis ist eine akute oder rezidivierende Entzündung der Gaumenmandeln im Bereich des Oropharynx. Klinisch stehen Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Fieber und gerötete oder eitrig belegte Tonsillen im Vordergrund. Die Erkrankung wird überwiegend durch Viren verursacht; unter den bakteriellen Erregern ist Streptococcus pyogenes (Gruppe-A-Streptokokken, GAS) der wichtigste. Die ICD-10-Klassifikation J03 umfasst die akute Tonsillitis.

Merke: Nicht jede eitrige Tonsillitis ist bakteriell. Eine antibiotische Therapie ist vor allem bei wahrscheinlicher oder gesicherter GAS-Infektion, schwerem Verlauf oder erhöhtem Komplikationsrisiko indiziert.

Epidemiologie

Die Tonsillitis gehört zu den häufigsten Infektionen der oberen Atemwege und ist ein klassischer Vorstellungsgrund in der hausärztlichen und HNO-ärztlichen Praxis. Besonders häufig betroffen sind Kinder im Schulalter, Jugendliche und junge Erwachsene. Die höchste Inzidenz der durch Gruppe-A-Streptokokken bedingten Tonsillopharyngitis findet sich typischerweise zwischen dem 5. und 15. Lebensjahr; bei Kindern unter 3 Jahren ist eine klassische Streptokokken-Tonsillitis deutlich seltener. Insgesamt sind bei akuten Halsschmerzen im ambulanten Bereich etwa 50–80 % viral bedingt, während 5–30 % auf GAS zurückgehen; der Anteil variiert mit Alter, Saison und untersuchter Population.

Saisonale Häufungen bestehen vor allem in den Winter- und Frühjahrsmonaten. Übertragen werden die Erreger meist per Tröpfcheninfektion oder durch engen Kontakt. Rezidivierende Tonsillitiden sind im Kindes- und Jugendalter nicht selten und können die Lebensqualität deutlich einschränken, etwa durch häufige Schulfehlzeiten, Schlafstörungen, reduzierte Nahrungsaufnahme und wiederholte Antibiotikatherapien. Klinisch bedeutsam ist die Tonsillitis auch wegen möglicher Komplikationen wie Peritonsillarabszess, zervikaler Lymphadenitis oder – bei unbehandelter GAS-Infektion – immunologischer Folgeerkrankungen. In Ländern mit hohem Einkommen ist das akute rheumatische Fieber heute selten geworden, weltweit bleibt es jedoch relevant.

Merke: Die Mehrzahl akuter Mandelentzündungen ist viral; die epidemiologisch wichtigste bakterielle Ursache ist Streptococcus pyogenes.

Ätiologie

Ätiologisch ist die Tonsillitis in virale und bakterielle Formen zu unterteilen. Im klinischen Alltag überwiegen virale Erreger deutlich. Häufig nachweisbar sind Rhinoviren, Adenoviren, Influenzaviren, Parainfluenzaviren, Coronaviren, RSV sowie EBV als Ursache der infektiösen Mononukleose. Bei Kindern kommen auch Enteroviren infrage. Bakterielle Tonsillitiden werden am häufigsten durch Streptococcus pyogenes ausgelöst. Seltener sind Staphylococcus aureus, Streptokokken der Gruppen C und G, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oder anaerobe Mischinfektionen beteiligt. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sollte bei schwerem Verlauf auch an Fusobacterium necrophorum gedacht werden, insbesondere wegen des seltenen, aber gefährlichen Lemierre-Syndroms.

Begünstigende Faktoren sind enger Kontakt in Gemeinschaftseinrichtungen, die kalte Jahreszeit, vorbestehende Infekte der oberen Atemwege, Rauchexposition und eine eingeschränkte Schleimhautbarriere. Eine Tonsillitis ist nicht automatisch gleichbedeutend mit einer isolierten Mandelentzündung; oft liegt klinisch eine Tonsillopharyngitis vor, also eine kombinierte Entzündung von Tonsillen und Rachenschleimhaut.

Differenzialätiologisch wichtig ist die EBV-Infektion, da sie mit ausgeprägten Belägen, Fieber und zervikaler Lymphknotenschwellung imponieren kann. Unter Aminopenicillinen wie Amoxicillin tritt bei EBV häufig ein Exanthem auf, weshalb bei unklarer Ätiologie Zurückhaltung geboten ist.

Merke: Die wichtigste bakterielle Ursache ist GAS, die wichtigste virale Differenzialdiagnose mit ausgeprägten Belägen ist die EBV-Infektion.

Pathogenese

Die Pathogenese der Tonsillitis beruht auf der Interaktion zwischen Erreger, Schleimhautbarriere und lokaler Immunantwort des Waldeyer-Rachenrings. Die Gaumenmandeln sind sekundäre lymphatische Organe und dienen der immunologischen Erregererkennung. Nach Adhärenz von Viren oder Bakterien an das Epithel des Oropharynx kommt es zur lokalen Entzündungsreaktion mit Vasodilatation, Ödem, Hyperämie und Rekrutierung neutrophiler Granulozyten sowie monozytärer Zellen. Klinisch resultieren daraus Rötung, Schwellung, Schmerzen und gegebenenfalls eitrige Stippchen oder Beläge.

Bei Streptococcus pyogenes spielen Virulenzfaktoren wie M-Protein, Streptolysine und Exotoxine eine zentrale Rolle. Diese fördern die Immunflucht, Gewebeschädigung und entzündliche Symptomatik. Die reaktive Schwellung regionaler Lymphknoten erklärt die häufige dolente zervikale Lymphadenopathie. Die Schluckschmerzen entstehen durch entzündliches Ödem und nozizeptive Aktivierung, häufig strahlen sie in die Ohren aus. Bei ausgeprägter Entzündung kann sich die Infektion auf das peritonsilläre Gewebe ausbreiten und in einen Peritonsillarabszess übergehen.

Immunologisch relevant sind postinfektiöse Reaktionen nach GAS-Infektion. Historisch bedeutsam sind akutes rheumatisches Fieber und poststreptokokkale Glomerulonephritis, die auf Kreuzreaktionen bzw. immunologische Folgereaktionen zurückgehen. Diese Komplikationen sind in Mitteleuropa selten, erklären aber die besondere klinische Relevanz der Erregeridentifikation.

Merke: Die Symptome entstehen primär durch die lokale Entzündungsreaktion; klinisch gefährlich wird die Tonsillitis bei Ausbreitung ins peritonsilläre Gewebe oder bei immunologischen GAS-Folgeerkrankungen.

Symptome

Leitsymptome der akuten Tonsillitis sind plötzlich einsetzende Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und häufig Fieber. Typisch sind zudem ein reduzierter Allgemeinzustand, Krankheitsgefühl und eine schmerzhafte zervikale Lymphknotenschwellung. Bei der Inspektion zeigen sich gerötete, vergrößerte Tonsillen, gelegentlich mit Stippchen, lakunären Eiterbelägen oder flächigen Exsudaten. Viele Patientinnen und Patienten berichten über foetor ex ore, kloßige Sprache und eine schmerzhafte Nahrungsaufnahme. Vor allem Kinder fallen zusätzlich durch Trinkunlust, Bauchschmerzen oder Übelkeit auf.

Eine virale Genese ist wahrscheinlicher bei gleichzeitigem Husten, Rhinitis, Heiserkeit, Konjunktivitis oder Diarrhö. Eine GAS-Tonsillitis spricht eher für sich, wenn Fieber > 38 °C, fehlender Husten, schmerzhafte anteriore zervikale Lymphknoten und tonsilläre Exsudate vorliegen. Diese Kriterien werden in klinischen Scores wie Centor oder McIsaac verwendet, ersetzen aber keinen Erregernachweis. Bei EBV finden sich oft starke Abgeschlagenheit, generalisierte Lymphadenopathie und teils eine Hepatosplenomegalie.

Warnzeichen eines komplizierten Verlaufs sind einseitig betonte Schmerzen, Kieferklemme (Trismus), hot-potato voice, Speichelfluss, zunehmende Schluckunfähigkeit, Uvuladeviation und ausgeprägte Asymmetrie des Oropharynx. Diese Konstellation ist verdächtig auf einen Peritonsillarabszess und erfordert dringliche HNO-ärztliche Beurteilung. Atemnot, inspiratorischer Stridor oder Zeichen einer Dehydratation sind ebenfalls Notfallindikatoren.

Merke: Husten und Schnupfen sprechen eher für eine virale Ursache; Fieber, fehlender Husten, schmerzhafte Halslymphknoten und Exsudate erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Infektion.

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich primär auf Anamnese, klinische Untersuchung und – bei Verdacht auf Streptokokken – auf einen Erregernachweis. Zunächst werden Dauer der Beschwerden, Fieber, Husten, Rhinitis, Medikamenteneinnahme, Kontaktanamnese und frühere Episoden erhoben. Klinisch entscheidend sind Oropharynxinspektion, Lymphknotenstatus und die Suche nach Komplikationszeichen wie Trismus, Asymmetrie, Uvuladeviation oder eingeschränkter Mundöffnung. Zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer GAS-Infektion können Centor- bzw. McIsaac-Score verwendet werden; sie helfen bei der Entscheidung über Testung und Therapie, sind aber nicht als alleinige Grundlage für Antibiotika gedacht.

Bei klinischem Verdacht auf GAS wird ein Schnelltest (RADT) aus dem Rachenabstrich eingesetzt. Ein positiver Test stützt die Indikation zur antibiotischen Therapie. Bei Kindern und Jugendlichen kann bei hohem klinischem Verdacht trotz negativem Schnelltest je nach Setting eine kulturelle Bestätigung erwogen werden. Die Rachenkultur gilt als mikrobiologischer Referenzstandard, ist aber langsamer und im ambulanten Alltag nicht immer erforderlich. Laborchemisch sind CRP und Leukozyten unspezifisch und für die Routinediagnostik meist nachrangig. Bei Verdacht auf infektiöse Mononukleose können Blutbild (atypische Lymphozyten) und EBV-Serologie hilfreich sein.

Bildgebung ist bei unkomplizierter Tonsillitis nicht notwendig. Bei Verdacht auf Peritonsillarabszess, tiefe Halsinfektionen oder atypische Verläufe kommen Halsultraschall, kontrastmittelverstärkte CT oder in Einzelfällen MRT infrage. Ein eigentlicher „Goldstandard“ der klinischen Tonsillitisdiagnose existiert nicht; für die Erregerdiagnostik der GAS-Tonsillitis ist die Rachenkultur der Referenzstandard.

Merke: Bei unkomplizierter Tonsillitis ist die Diagnose meist klinisch; bei Verdacht auf Streptokokken erhöht ein Rachenabstrich mit Schnelltest die diagnostische Sicherheit.

Differentialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch müssen neben der akuten Tonsillitis mehrere infektiöse und nichtinfektiöse Erkrankungen berücksichtigt werden. Sehr häufig ist die virale Pharyngitis/Tonsillopharyngitis, die oft mit Rhinitis, Husten oder Heiserkeit einhergeht. Eine wichtige Differenzialdiagnose bei ausgeprägten Belägen, hohem Fieber und starker Lymphadenopathie ist die infektiöse Mononukleose durch EBV; hier können zusätzlich Hepatosplenomegalie und prolongierte Fatigue auftreten. Ebenfalls relevant ist die Adenovirus-Infektion, teils mit Pharyngokonjunktivalfieber.

Besonders klinisch bedeutsam ist die Abgrenzung zum Peritonsillarabszess, der durch einseitige Beschwerden, Trismus, kloßige Sprache, Speichelfluss und Uvulaverlagerung gekennzeichnet ist. Weitere wichtige DD sind die Epiglottitis mit starker Schluckstörung und potenzieller Atemwegsgefährdung, tiefe Halsweichteilinfektionen, Retropharyngealabszess und Parapharyngealabszess. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen muss bei schwerem Verlauf oder Sepsiszeichen an eine Infektion mit Fusobacterium necrophorum und das Lemierre-Syndrom gedacht werden.

Seltener, aber prüfungsrelevant, sind Diphtherie mit grau-weiß haftenden Pseudomembranen und systemischer Toxinwirkung, Gonokokken-Pharyngitis bei entsprechender Anamnese sowie Agranulozytose, Leukämien oder maligne Erkrankungen mit nekrotisierenden Schleimhautveränderungen. Chronische einseitige Tonsillenvergrößerung, B-Symptomatik oder persistierende Asymmetrie erfordern den Ausschluss einer Neoplasie.

Merke: Die wichtigste komplizierte Differenzialdiagnose ist der Peritonsillarabszess; die wichtigste systemische Differenzialdiagnose mit starker Belagbildung ist die EBV-Mononukleose.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Schweregrad, vermuteter Ursache und Komplikationsrisiko. Bei der unkomplizierten, wahrscheinlich viralen Tonsillitis steht die symptomatische Behandlung im Vordergrund: ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Schonung sowie Analgetika/Antipyretika. Bewährt sind Ibuprofen 400 mg p.o. alle 6–8 Stunden (max. 1.200 mg/Tag rezeptfrei, ärztlich höher) oder Paracetamol 500–1.000 mg alle 6–8 Stunden (max. 4 g/Tag bei Erwachsenen, unter Berücksichtigung von Lebererkrankungen). Lokal können Lutschtabletten oder Gurgellösungen subjektiv helfen, die Evidenz ist jedoch begrenzt. Eine routinemäßige Kortikosteroidgabe ist nicht Standard, kann aber in ausgewählten Fällen mit starken Schmerzen erwogen werden.

Bei gesicherter oder hoch wahrscheinlicher GAS-Tonsillitis empfehlen Leitlinien eine antibiotische Therapie, insbesondere bei ausgeprägter Symptomatik, Risikokonstellationen oder Komplikationsneigung. Penicillin V ist Mittel der ersten Wahl, z. B. 1,0–1,5 Mio. I.E. 3-mal täglich für 7 Tage bei Erwachsenen; alternativ wird je nach Leitlinie und Präparat auch eine 10-tägige Gabe verwendet. Amoxicillin kann bei gesicherter Streptokokkeninfektion eine Alternative sein, sollte jedoch bei Verdacht auf EBV vermieden werden. Bei Penicillinallergie kommen je nach Allergietyp Cefuroxim oder Makrolide wie Azithromycin in Betracht; die lokale Resistenzlage sollte berücksichtigt werden. Bei schwerer Schluckstörung oder Komplikationen kann eine parenterale Therapie nötig sein.

Der Peritonsillarabszess erfordert HNO-ärztliche Intervention mit Punktion, Inzision oder Abszesstonsillektomie sowie Antibiotika, z. B. Ampicillin/Sulbactam i.v. oder Clindamycin. Bei rezidivierender Tonsillitis ist die Tonsillektomie bzw. in bestimmten Situationen Tonsillotomie zu diskutieren. Maßgeblich sind u. a. die S2k-Leitlinie Tonsillitis und die AWMF-Leitlinien zur Tonsillitis/Tonsillenchirurgie.

Merke: Penicillin bleibt die Standardtherapie der GAS-Tonsillitis. Bei einseitigen Beschwerden, Trismus und Uvuladeviation muss an einen Peritonsillarabszess gedacht und rasch HNO-ärztlich gehandelt werden.

Prognose

Die Prognose der akuten Tonsillitis ist insgesamt sehr gut. Die meisten viralen Verläufe bessern sich innerhalb von 3–7 Tagen, bakterielle Formen in der Regel innerhalb weniger Tage unter adäquater Therapie. Auch ohne Antibiotika ist die GAS-Tonsillitis häufig selbstlimitierend, allerdings kann eine gezielte Therapie die Symptomdauer moderat verkürzen, die Ansteckungsdauer reduzieren und ausgewählte Komplikationen verhindern. Unter wirksamer antibiotischer Behandlung sinkt die Kontagiosität von GAS meist innerhalb von etwa 24 Stunden deutlich.

Problematisch sind rezidivierende Verläufe, die zu häufigen Fehlzeiten, wiederholten Antibiotikagaben und deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität führen können. In solchen Fällen ist eine strukturierte Dokumentation der Episoden wichtig, um die Indikation zu einer operativen Therapie leitliniengerecht zu prüfen. Nach Tonsillektomie sinkt die Zahl schwerer rezidivierender Episoden, der Eingriff ist aber mit postoperativen Schmerzen und dem Risiko von Nachblutungen verbunden.

Die Prognose verschlechtert sich bei Auftreten von Komplikationen wie Peritonsillarabszess, Ausbreitung in tiefe Halsräume oder sehr selten systemischen Folgeerkrankungen. Entscheidend ist daher die frühzeitige Erkennung von Warnzeichen. Bei immunkompetenten Patientinnen und Patienten ohne Komplikationen verbleiben in der Regel keine bleibenden Schäden.

Merke: Die akute Tonsillitis heilt meist folgenlos aus; prognostisch relevant sind vor allem rezidivierende Verläufe und abszedierende Komplikationen.

Prävention

Eine spezifische Prävention der Tonsillitis existiert nicht. Sinnvoll sind allgemeine Maßnahmen zur Reduktion von Atemwegsinfektionen: Händehygiene, Husten- und Niesetikette, Vermeidung engen Kontakts bei akuter Infektion und das Nichtteilen von Trinkgefäßen oder Besteck. Bei gesicherter GAS-Infektion reduziert eine rechtzeitig begonnene antibiotische Therapie die Ansteckungsfähigkeit meist rasch. Rauchexposition sollte vermieden werden, da sie die Schleimhautabwehr beeinträchtigen kann.

Für viral bedingte Tonsillitiden sind die allgemeinen Impfempfehlungen relevant, insbesondere gegen Influenza entsprechend den STIKO-Empfehlungen für Risikogruppen. Bei rezidivierenden, gut dokumentierten Episoden kann eine Tonsillektomie sekundärpräventiv sinnvoll sein.

Merke: Die wichtigste Prävention besteht in Infektionshygiene und der konsequenten Behandlung komplikationsträchtiger Verläufe.

Komplikationen

Die klinisch wichtigste lokale Komplikation der Tonsillitis ist der Peritonsillarabszess. Er entsteht durch Ausbreitung der Entzündung in das peritonsilläre Gewebe und präsentiert sich typischerweise mit einseitigen starken Schmerzen, Trismus, kloßiger Sprache, Speichelfluss und Uvulaverlagerung zur Gegenseite. Unbehandelt kann sich die Infektion in tiefe Halsräume ausbreiten und zu parapharyngealen oder retropharyngealen Abszessen führen. Daraus resultieren potenziell lebensbedrohliche Zustände mit Sepsis, Mediastinitis oder Atemwegsverlegung.

Weitere Komplikationen sind ausgeprägte Dehydratation durch Schluckunfähigkeit, zervikale Lymphadenitis sowie selten eine Otitis media oder Sinusitis als Begleit- bzw. Folgeinfektion. Bei Infektionen mit Fusobacterium necrophorum ist das seltene, aber schwerwiegende Lemierre-Syndrom mit septischer Thrombophlebitis der V. jugularis interna und septischen Embolien zu beachten.

Im Zusammenhang mit GAS sind immunologisch vermittelte Folgeerkrankungen relevant. Dazu gehören das akute rheumatische Fieber und die poststreptokokkale Glomerulonephritis. Diese sind in Deutschland selten, bleiben aber examens- und leitlinienrelevant. Nach operativer Therapie, insbesondere Tonsillektomie, ist die wichtigste Komplikation die postoperative Nachblutung, die auch zeitverzögert auftreten und vital bedrohlich sein kann.

Merke: Die gefährlichste akute Komplikation der Tonsillitis ist der Peritonsillarabszess; nach Tonsillektomie ist die Nachblutung die entscheidende Komplikation.

Häufige Fragen

Wann braucht eine Tonsillitis ein Antibiotikum?

Ein Antibiotikum ist vor allem sinnvoll, wenn eine Streptokokkeninfektion wahrscheinlich oder nachgewiesen ist oder wenn der Verlauf schwer ist. Viele Mandelentzündungen sind jedoch viral und bessern sich ohne Antibiotika mit Schmerztherapie und Schonung.

Wie ansteckend ist eine Mandelentzündung?

Die Ansteckungsfähigkeit hängt vom Erreger ab. Bei bakterieller Streptokokken-Tonsillitis nimmt sie unter wirksamer Antibiotikatherapie meist nach etwa 24 Stunden deutlich ab; ohne Therapie kann sie länger bestehen.

Wann müssen die Mandeln entfernt werden?

Eine Tonsillektomie wird bei häufigen, gut dokumentierten Rückfällen oder bei Komplikationen wie einem Peritonsillarabszess erwogen. Die Entscheidung erfolgt individuell nach HNO-ärztlicher Beurteilung und aktuellen Leitlinien.