Epistaxis: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Epistaxis bezeichnet eine Blutung aus der Nasenhöhle bzw. der Nasenschleimhaut und ist ein sehr häufiger Vorstellungsgrund in der Hausarztpraxis, Notaufnahme und HNO-Heilkunde. Klinisch wird zwischen anteriorer Epistaxis aus dem Bereich des Locus Kiesselbachi und posteriorer Epistaxis aus tiefer gelegenen, meist stärkeren Blutungsquellen unterschieden. Die Mehrzahl der Fälle ist selbstlimitierend, ein kleinerer Anteil verläuft jedoch rezidivierend oder akut vital bedrohlich, insbesondere bei älteren Patienten, Hypertonie, Gerinnungsstörung oder unter antithrombotischer Medikation.

Für die Versorgung ist die Einordnung als Symptom und nicht als eigenständige Ätiologie entscheidend: Epistaxis kann lokal-traumatisch, entzündlich, medikamentös oder systemisch bedingt sein. Deshalb umfasst die ärztliche Beurteilung stets sowohl die Akutstillung der Blutung als auch die Suche nach auslösenden Faktoren und relevanten Grunderkrankungen.

Merke: Die häufigste Form ist die vordere Epistaxis aus dem Locus Kiesselbachi; eine hintere Epistaxis ist seltener, aber häufiger mit stärkerem Blutverlust, Aspirationsgefahr und stationärer Behandlungsnotwendigkeit verbunden.

Epidemiologie

Epistaxis gehört zu den häufigsten HNO-Notfällen. Etwa 60 % der Bevölkerung erleiden im Laufe ihres Lebens mindestens eine Episode von Nasenbluten, medizinisch behandlungsbedürftig sind jedoch nur rund 6–10 % der Betroffenen. Die Inzidenz zeigt eine bimodale Altersverteilung: ein erster Gipfel findet sich im Kindesalter, insbesondere zwischen dem 2. und 10. Lebensjahr, meist bei digitalem Trauma oder Infekten; ein zweiter, klinisch relevanter Gipfel betrifft ältere Erwachsene, häufig ab dem 6. bis 8. Lebensjahrzehnt, oft im Zusammenhang mit Schleimhautatrophie, arterieller Hypertonie, Antikoagulation oder Multimorbidität.

Die meisten Blutungen, je nach Serie über 80–90 %, entstehen anterior aus dem Gefäßnetz des Locus Kiesselbachi im vorderen Septumbereich. Posteriore Blutungen sind deutlich seltener, machen aber einen überproportional hohen Anteil stationärer Aufnahmen und interventioneller Maßnahmen aus. Männer sind im höheren Lebensalter geringfügig häufiger betroffen als Frauen, was teilweise durch kardiovaskuläre Risikofaktoren und häufiger eingesetzte antithrombotische Therapien erklärt wird.

Saisonal treten Episoden gehäuft in den Wintermonaten auf, begünstigt durch trockene Heizungsluft, Schleimhautirritation und Infekte der oberen Atemwege. Relevante Risikofaktoren in klinischen Kollektiven sind arterielle Hypertonie, Thrombozytenaggregationshemmer, orale Antikoagulanzien, chronische Rhinosinusitiden, Zustand nach Nasenoperationen und hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie.

Merke: Zwar ist Nasenbluten insgesamt häufig, aber nur ein kleiner Teil erfordert invasive Maßnahmen; gefährdet sind vor allem ältere, multimorbide Patienten und Personen unter Antikoagulation.

Ätiologie

Die Ursachen der Epistaxis sind vielfältig und lassen sich in lokale und systemische Auslöser gliedern. Zu den häufigsten lokalen Ursachen gehören digitales Trauma durch Manipulation an der Nase, stumpfe Traumata, Nasenbeinfrakturen, trockene oder atrophische Schleimhäute, akute virale Infekte, allergische Rhinitis, chronische Rhinosinusitis, Septumdeviationen mit lokaler Verwirbelung der Atemluft sowie iatrogene Auslöser wie nasale Operationen, Magensonden oder nasale Sauerstoffapplikation. Ebenfalls relevant ist der Gebrauch topischer Substanzen, etwa abschwellender Nasensprays bei Fehlanwendung oder intranasaler Kortikosteroide bei unzureichender Applikationstechnik.

Systemische Ursachen umfassen vor allem arterielle Hypertonie, auch wenn sie nicht immer primärer Auslöser, aber häufig Verstärker oder Erschwerer der Blutstillung ist. Klinisch besonders wichtig sind Gerinnungsstörungen: Thrombozytopenie, Lebererkrankungen, Vitamin-K-Mangel, Hämophilien, von-Willebrand-Syndrom sowie medikamentös bedingte Koagulopathien. Typische Medikamente sind ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Phenprocoumon und direkte orale Antikoagulanzien wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban oder Dabigatran. Auch Alkoholabusus und fortgeschrittene Niereninsuffizienz können die Hämostase beeinträchtigen.

Seltenere, aber entscheidende Ursachen sind Tumoren der Nasenhöhle und des Nasopharynx, insbesondere bei einseitiger, rezidivierender Blutung, sowie vaskuläre Erkrankungen wie die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie. Bei Jugendlichen mit starker einseitiger Blutung muss an ein juveniles Nasenrachenfibrom gedacht werden.

Merke: Häufig ist Epistaxis banal, aber rezidivierende einseitige Blutungen, Blutung unter Antikoagulation oder mit Anämiezeichen verlangen immer eine gezielte Ursachenabklärung.

Pathogenese

Pathophysiologisch entsteht die Epistaxis durch eine Schädigung oder Ruptur oberflächlicher Gefäße der Nasenschleimhaut. Der vordere Septumbereich ist besonders vulnerabel, weil sich dort im Locus Kiesselbachi mehrere arterielle Zuflüsse anastomosieren, darunter Äste der A. sphenopalatina, A. ethmoidalis anterior, A. labialis superior und A. palatina major. Die Schleimhaut ist hier dünn, gut perfundiert und mechanischen sowie klimatischen Einflüssen direkt ausgesetzt. Schon geringe Traumata oder Austrocknung können daher eine Blutung auslösen.

Bei der posterioren Epistaxis liegt die Blutungsquelle häufig tiefer, insbesondere in Ästen der A. sphenopalatina oder im hinteren Nasenseptum. Diese Blutungen sind meist kräftiger, schlechter einsehbar und schwieriger zu kontrollieren. Eine begleitende Schluck- oder Hustenblutung entsteht durch den Blutfluss in den Oropharynx, was diagnostisch ein wichtiger Hinweis ist. Gleichzeitig erhöht sich das Risiko für Aspiration, hämodynamische Instabilität und größere Blutverluste.

Systemische Faktoren beeinflussen die Pathogenese wesentlich. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer verlängern die Blutung oder begünstigen Rezidive, ohne zwingend die Erstursache zu sein. Hypertonie wird als Verstärker diskutiert: Akut erhöhte Blutdruckwerte können die Hämostase erschweren, sind aber häufig auch Stressreaktion auf die Blutung. Bei chronischer Schleimhautatrophie, Entzündung oder Gefäßmissbildungen sinkt die Stabilität der Gefäßwand, sodass bereits geringe Scherkräfte zu rezidivierender Epistaxis führen.

Merke: Vordere Blutungen sind meist oberflächlich und gut beherrschbar; hintere Blutungen stammen oft aus kräftigeren Gefäßen und erfordern deutlich häufiger Tamponade, Endoskopie oder operative/interventionelle Therapie.

Symptome

Leitsymptom der Epistaxis ist die sichtbare Blutung aus einem oder beiden Nasenlöchern. Bei der häufigeren anterioren Epistaxis berichten Patienten typischerweise über plötzlich einsetzendes, meist mäßiges Nasenbluten im Sitzen oder nach Schnäuzen, Niesen, Manipulation an der Nase oder im Rahmen eines Infekts. Die Blutungsquelle liegt oft im vorderen Septumbereich und ist gelegentlich bei Rhinoskopie direkt erkennbar. Die Blutung sistiert in vielen Fällen nach Kompression innerhalb von 5–15 Minuten spontan oder unter einfachen Maßnahmen.

Eine posteriore Epistaxis äußert sich oft anders: Die Blutung ist meist stärker, das Blut läuft in den Rachen, wird verschluckt oder ausgehustet. Patienten klagen über metallischen Geschmack, Übelkeit, Hämatemesis-ähnliches Erbrechen nach Verschlucken von Blut oder Hustenreiz. Gerade ältere Patienten stellen sich mit Blässe, Schwäche, Schwindel oder Kreislaufsymptomen vor. Zeichen relevanten Blutverlusts sind Tachykardie, Hypotonie, kaltschweißige Haut und Bewusstseinsbeeinträchtigung.

Begleitsymptome können diagnostisch wegweisend sein. Nasenatmungsbehinderung, einseitige Obstruktion, Foetor, Gewichtsverlust oder rezidivierende einseitige Blutungen sprechen für einen Tumor oder Fremdkörper. Petechien, Hämatomneigung, Zahnfleischbluten oder Menorrhagie lenken den Verdacht auf eine Gerinnungsstörung. Fieber, eitrige Rhinorrhö oder Gesichtsschmerz sprechen eher für infektiös-entzündliche Ursachen.

Merke: Einseitige rezidivierende Epistaxis, Blutung mit Nasenatmungsbehinderung oder systemischen Blutungszeichen ist nicht banal und erfordert eine weiterführende Abklärung.

Diagnostik

Die Diagnostik der Epistaxis folgt einem klaren Stufenschema aus Akutbeurteilung, Lokalisation der Blutungsquelle und Ursachenabklärung. Zunächst werden Vitalparameter, Kreislaufstabilität und Blutungsstärke erfasst. Bei aktiver starker Blutung gelten die Prinzipien der Notfalldiagnostik mit Sicherung der Atemwege, Monitoring, peripherem venösem Zugang und Abschätzung des Blutverlusts. Klinisch wegweisend ist die Unterscheidung zwischen vorderer und hinterer Blutung.

Die anterior/posterior Rhinoskopie bzw. endoskopische Untersuchung ist in der HNO die zentrale Methode zur Lokalisation. Der vordere Septumbereich wird nach Absaugen von Koageln und Abschwellen, z. B. mit Xylometazolin, inspiziert. Bei Verdacht auf posteriore Blutungsquelle oder nicht einsehbarer aktiver Blutung ist die starre oder flexible Nasenendoskopie besonders wertvoll. Eine Bildgebung ist nicht Routine, aber bei Trauma, Tumorverdacht oder persistierender unklarer Blutung indiziert; dann kommen CT der Nasennebenhöhlen/Gesichtsschädel oder bei vaskulären Fragestellungen CT-Angiografie in Betracht.

Laborchemisch sind bei relevanter oder rezidivierender Epistaxis sinnvoll: Blutbild mit Hämoglobin und Thrombozyten, Quick/INR, aPTT, bei DOAK-Therapie ggf. spezifische Gerinnungsdiagnostik sowie Blutgruppe/Kreuzblut bei zu erwartendem größeren Blutverlust. Bei Hypertonie sind Blutdruckmessungen obligat. Der diagnostische Goldstandard zur Blutungsquellensuche ist in der Praxis die endoskopische Inspektion der Nasenhöhle.

Merke: Bei persistierender Blutung nicht nur „Nasenbluten behandeln“, sondern immer an Gerinnungsstörung, Antikoagulation, Tumor, Trauma und posteriore Blutungsquelle denken.

Differentialdiagnosen

Die wichtigste differentialdiagnostische Aufgabe besteht darin, eine echte Epistaxis von anderen Blutungsquellen im oberen Aerodigestivtrakt zu unterscheiden. Blut, das aus dem Nasopharynx in den Rachen läuft, kann als Hämoptyse oder Hämatemesis fehlgedeutet werden. Umgekehrt kann eine gastrointestinale Blutung nach Erbrechen von Blut fälschlich als Nasenbluten imponieren, wenn zuvor Blut verschluckt wurde. Klinische Hinweise liefern Anamnese, Begleitsymptome und die HNO-Untersuchung.

Wichtige lokale Differentialdiagnosen sind Fremdkörper der Nase bei Kindern, Septumulzerationen, Septumperforationen, chronische Rhinosinusitis, bakterielle oder granulomatöse Entzündungen, z. B. bei Granulomatose mit Polyangiitis, sowie postoperative Blutungen. Bei rezidivierender einseitiger Epistaxis müssen strukturelle Ursachen bedacht werden: inverted papilloma, Nasen- oder Nasopharynxtumoren, seltener Sinunasale Karzinome oder bei männlichen Jugendlichen das juvenile Nasenrachenfibrom. Teleangiektasien an Haut und Schleimhaut sprechen für eine hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie.

Systemisch sind Thrombozytopenien, Leukämien, Leberzirrhose, von-Willebrand-Syndrom, iatrogene Koagulopathien sowie hypertensive Krisensituationen zu differenzieren. Bei gleichzeitigem Fieber, Purpura oder Schleimhautblutungen muss an hämatologische oder infektiöse Ursachen gedacht werden.

Merke: Warnsignale für ernsthafte Differentialdiagnosen sind einseitige rezidivierende Blutung, Nasenatmungsbehinderung, Gewichtsverlust, Anämie, multiple Schleimhautblutungen oder Blutung bei Jugendlichen männlichen Geschlechts.

Therapie

Die Therapie der Epistaxis richtet sich nach Blutungsstärke, Blutungsort und Ursache. Initial soll der Patient aufrecht mit leicht nach vorn gebeugtem Oberkörper sitzen; der weiche Teil der Nase wird für mindestens 10–15 Minuten kontinuierlich komprimiert. Kühlung kann ergänzend erfolgen, ist aber weniger wirksam als die korrekte Kompression. Koagel sollten nur unter Sicht und Absaugmöglichkeit entfernt werden. In der Akutsituation können topisch abschwellende und vasokonstriktorische Mittel wie Xylometazolin 0,1 % oder Oxymetazolin appliziert werden. Bei sichtbarer vorderer Blutungsquelle ist die chemische Kauterisation mit Silbernitrat oder die bipolare Elektrokoagulation Standard; die Elektrokoagulation ist in vielen Zentren effektiver und mit geringerer Rezidivrate verbunden.

Wenn dies nicht ausreicht, erfolgt eine anterioren Nasentamponade, z. B. mit beschichteter Tamponade, Merocel oder Ballonsystem. Bei Verdacht auf posteriore Epistaxis sind häufig posteriorer Ballonkatheter, stationäre Überwachung und HNO-fachärztliche Versorgung erforderlich. Persistiert die Blutung, folgen endoskopische Ligatur/Koagulation der A. sphenopalatina oder interventionell-radiologische Embolisation. Diese Verfahren sind bei therapierefraktären Fällen hoch effektiv.

Gerinnungsaktive Medikamente werden nicht pauschal abgesetzt, sondern nach individueller Risikoabwägung. Bei Phenprocoumon mit relevanter Blutung kommen 4-Faktor-PPSB und Vitamin K infrage; bei Dabigatran Idarucizumab 5 g i.v., bei Faktor-Xa-Inhibitoren je nach Situation Andexanet alfa oder PPSB. Tranexamsäure wird in manchen Settings topisch eingesetzt; die Evidenz ist heterogen, sie kann bei selektionierten Patienten hilfreich sein. Grundlage sind aktuelle Empfehlungen der AWMF-Leitlinie Epistaxis, ergänzt durch Leitlinien zum Management antithrombotischer Therapien.

Merke: Die meisten vorderen Blutungen lassen sich durch Kompression, Abschwellen und Kauterisation beherrschen; posteriore Epistaxis ist ein HNO-Notfall mit häufiger stationärer Therapiepflicht.

Prognose

Die Prognose der Epistaxis ist insgesamt gut. In der großen Mehrzahl handelt es sich um eine selbstlimitierende vordere Blutung, die ohne Folgeschäden ausheilt. Unter korrekter Erstmaßnahme mit Nasenkompression sistieren viele Episoden innerhalb von 10–20 Minuten. Nach fachgerechter Kauterisation oder Tamponade ist die kurzfristige Erfolgsrate hoch, allerdings treten insbesondere bei älteren Patienten, bei Schleimhautatrophie oder unter Antikoagulation nicht selten Rezidive auf. Je nach Kollektiv liegen Rückfallraten nach initial erfolgreicher konservativer Therapie im relevanten Bereich, besonders wenn die Ursache nicht konsequent behandelt wird.

Ungünstigere Verläufe sind vor allem bei posteriorer Epistaxis zu erwarten. Diese Patienten sind im Mittel älter, multimorbider und benötigen häufiger eine stationäre Aufnahme, Volumentherapie oder interventionelle Maßnahmen. Prognostisch relevant sind zudem Anämie, Gerinnungsstörung, schwere Hypertonie, chronische Nieren- oder Lebererkrankung und vaskuläre Grunderkrankungen wie die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie. Bei konsequenter endoskopischer Blutstillung, Ligatur oder Embolisation sind auch refraktäre Blutungen in den meisten Fällen kontrollierbar.

Langfristig hängt die Prognose wesentlich von der Ätiologiekontrolle ab: Beseitigung lokaler Reize, Optimierung der Nasenpflege, korrekte Anwendung intranasaler Medikamente und regelmäßige Überprüfung antithrombotischer Therapien senken das Rezidivrisiko deutlich. Bei tumorbedingter Epistaxis richtet sich die Prognose nach der Grunderkrankung.

Merke: Nicht das einzelne Nasenbluten, sondern die zugrunde liegende Ursache entscheidet über Rückfallrisiko und Prognose.

Prävention

Präventiv steht die Schonung und Befeuchtung der Nasenschleimhaut im Vordergrund. Besonders in den Wintermonaten, bei trockener Heizungsluft, nach Infekten oder bei älteren Menschen mit Schleimhautatrophie ist eine regelmäßige Pflege sinnvoll. Bewährt haben sich isotone Kochsalzsprays, befeuchtende Nasensalben oder Öle sowie ausreichende Raumluftbefeuchtung. Patienten sollten über das Vermeiden mechanischer Reize aufgeklärt werden, insbesondere Nasebohren, starkes Schnäuzen und unsachgemäße Anwendung abschwellender Nasensprays.

Bei intranasalen Kortikosteroiden reduziert eine korrekte Sprühtechnik das Blutungsrisiko: Der Sprühstrahl sollte lateral und nicht direkt auf das Septum gerichtet werden. Bei bekannter rezidivierender Epistaxis sind Kontrolle und ggf. Anpassung antithrombotischer Medikamente nur nach ärztlicher Rücksprache sinnvoll. Blutdruckeinstellung, Behandlung chronischer Rhinitis oder Rhinosinusitis und die Versorgung septaler Läsionen senken ebenfalls die Rückfallrate.

Spezielle Präventionsstrategien gelten für Risikopatienten, etwa bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie, wo regelmäßige HNO-Kontrollen, Schleimhautpflege und ggf. wiederholte lokaltherapeutische Maßnahmen nötig sind.

Merke: Die wirksamste Alltagsprävention ist oft einfach: Nasenschleimhaut feucht halten, Reizungen vermeiden und Medikamente korrekt anwenden.

Komplikationen

Obwohl viele Fälle harmlos verlaufen, kann Epistaxis relevante Komplikationen verursachen. Die akut wichtigste ist der hämodynamisch wirksame Blutverlust mit Tachykardie, Hypotonie und symptomatischer Anämie. Dies betrifft insbesondere ältere Menschen, Patienten mit posteriorer Blutung oder Personen unter Antikoagulation. Wiederholtes Verschlucken von Blut führt häufig zu Übelkeit, Erbrechen und kann eine gastrointestinale Blutung vortäuschen. Bei starker posteriorer Blutung besteht zudem Aspirationsgefahr, vor allem bei sedierten, verwirrten oder bewusstseinsgetrübten Patienten.

Therapieassoziierte Komplikationen sind ebenfalls klinisch relevant. Nasentamponaden können Schmerzen, Drucknekrosen, Sinusostienverschluss, Otitis media, Schlafstörungen und selten infektiöse Komplikationen verursachen. Länger liegende Tamponaden erfordern eine engmaschige Kontrolle; in bestimmten Situationen wird eine antibiotische Prophylaxe diskutiert, routinemäßig ist sie jedoch nicht immer notwendig. Nach Koagulation oder chemischer Kauterisation drohen lokale Ulzerationen und bei beidseitig-aggressiver Septumbehandlung im Extremfall eine Septumperforation.

Operative oder interventionelle Verfahren wie Ligatur und Embolisation sind meist effektiv, können aber mit seltenen schwerwiegenden Ereignissen einhergehen, darunter Reblutung, Weichteilischämien oder neurologische Komplikationen. Schließlich kann eine verzögerte Diagnostik dazu führen, dass ernste Ursachen wie Tumoren, Vaskulitiden oder Gerinnungsstörungen übersehen werden.

Merke: Gefährlich wird Nasenbluten vor allem durch Blutverlust, Aspiration und das Übersehen einer zugrunde liegenden Erkrankung.

Häufige Fragen

Was soll ich bei akutem Nasenbluten sofort tun?

Setzen Sie sich aufrecht hin, beugen Sie den Oberkörper leicht nach vorn und drücken Sie den weichen Teil der Nase für 10 bis 15 Minuten fest zusammen. Den Kopf nicht in den Nacken legen, weil sonst Blut in den Rachen läuft und verschluckt oder aspiriert werden kann.

Wann muss ich mit Nasenbluten zum Arzt oder in die Notaufnahme?

Wenn die Blutung trotz korrekter Kompression länger als etwa 15 bis 20 Minuten anhält, sehr stark ist, in den Rachen läuft oder Sie Schwindel, Schwäche oder Herzrasen bemerken, sollten Sie sofort ärztlich vorgestellt werden. Das gilt besonders bei Blutverdünnern, nach Verletzungen oder bei häufig wiederkehrenden Blutungen.

Ist Nasenbluten durch hohen Blutdruck verursacht?

Hoher Blutdruck ist nicht immer die eigentliche Ursache, kann die Blutstillung aber erschweren und mit stärkerem Nasenbluten verbunden sein. Deshalb sollte bei wiederholter Epistaxis der Blutdruck kontrolliert und gegebenenfalls behandelt werden.