Peritonsillarabszess: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Der Peritonsillarabszess (PTA) ist eine akut eitrige, meist bakteriell bedingte Infektion im Peritonsillarraum zwischen Tonsillenkapsel und M. constrictor pharyngis superior. Klinisch stellt er die häufigste tiefe Infektion des Kopf-Hals-Bereichs bei Jugendlichen und Erwachsenen dar und entwickelt sich häufig als Komplikation einer akuten Tonsillitis oder eines Peritonsillarphlegmons. Typisch sind einseitige starke Halsschmerzen, Trismus, kloßige Sprache und eine zur Gegenseite verlagerte Uvula.

Die Erkrankung ist ein HNO-Notfall mit potenzieller Atemwegsgefährdung, da ein rasches Fortschreiten in tiefe Halsräume, eine Aspiration von Eiter oder eine schwere Sepsis möglich sind. Diagnostisch ist die Erkrankung primär klinisch zu erkennen; Bildgebung ist bei unklaren Befunden, atypischem Verlauf oder Verdacht auf tiefe Halsphlegmone erforderlich. Therapeutisch stehen Abszessdrainage, systemische Antibiotika und eine suffiziente Analgesie im Vordergrund.

Merke: Einseitige schwere Halsschmerzen plus Trismus, "hot-potato voice" und Uvula-Deviation sprechen hochgradig für einen Peritonsillarabszess, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Epidemiologie

Der Peritonsillarabszess ist die häufigste tiefere bakterielle Infektion im Bereich des Oropharynx. Die jährliche Inzidenz liegt in westlichen Populationen meist bei etwa 10–30 pro 100.000 Einwohner, in einzelnen Studien auch höher. Am häufigsten betroffen sind Jugendliche und junge Erwachsene zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr; Kinder sind deutlich seltener betroffen, ältere Erwachsene ebenfalls. Männer sind geringfügig häufiger betroffen als Frauen, der Geschlechtsunterschied ist jedoch klinisch nicht ausgeprägt.

In HNO-Notaufnahmen und allgemeinmedizinischen Akutvorstellungen gehört der PTA zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der einseitigen, hochschmerzhaften Pharyngitis. Bei Patientinnen und Patienten mit vorausgegangener akuter Tonsillitis entwickelt nur ein kleiner Anteil einen Abszess, das Risiko steigt jedoch bei rezidivierender Tonsillitis, Rauchen, schlechter Mundhygiene und verzögerter oder unzureichender Therapie. Ein Teil der Fälle entsteht nicht primär aus einer Tonsillitis, sondern aus einer Entzündung der Weber-Drüsen im oberen Tonsillenpol.

Rezidive sind klinisch relevant: Nach konservativer Therapie oder einmaliger Drainage wird in der Literatur ein Wiederauftreten in etwa 5–15 % beschrieben; bei zugrunde liegender chronisch-rezidivierender Tonsillitis kann das Risiko höher sein. Stationäre Aufnahme ist häufig erforderlich, insbesondere bei Schluckunfähigkeit, Dehydratation, drohender Atemwegsobstruktion, relevantem Allgemeinzustand oder Immunsuppression.

Merke: Der Peritonsillarabszess betrifft vor allem junge Erwachsene und ist die häufigste tiefe Halsinfektion im HNO-Alltag.

Ätiologie

Ätiologisch handelt es sich meist um eine polymikrobielle bakterielle Infektion. Klassischerweise entsteht der Peritonsillarabszess als Komplikation einer akuten bakteriellen Tonsillitis, seltener einer Peritonsillarphlegmone oder durch Infektion der mukösen Weber-Drüsen oberhalb des Tonsillenpols. Die Keime entsprechen oft der physiologischen Oropharynxflora in pathogener Konstellation. Häufig nachweisbar sind Streptococcus pyogenes (Gruppe-A-Streptokokken), Streptococcus anginosus-Gruppe, Staphylococcus aureus, sowie Anaerobier wie Fusobacterium necrophorum, Prevotella, Bacteroides und Peptostreptococcus.

Mehrere Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Abszessbildung: rezidivierende Tonsillitiden, Nikotinabusus, schlechte orale Hygiene, chronische Tonsillenerkrankung, vorausgegangene Antibiotikaexposition mit unzureichender Eradikation, Immunsuppression und seltener Diabetes mellitus. Auch eine verzögerte ärztliche Vorstellung kann die Entstehung eines umschriebenen Eiterherdes begünstigen. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sollte wegen der Assoziation zu schwereren Verläufen an Fusobacterium necrophorum gedacht werden; dieses Bakterium ist klinisch relevant, da es mit dem Lemierre-Syndrom in Verbindung stehen kann.

Differenzialätiologisch müssen infektiöse Mononukleose, maligne Prozesse und andere tiefe Halsinfektionen bedacht werden. Eine allein virale Pharyngitis verursacht keinen echten Abszess, kann aber eine bakterielle Superinfektion vorbereiten.

Merke: Der PTA ist meist polymikrobiell; neben Streptokokken spielen Anaerobier eine wichtige Rolle, weshalb die Antibiotikatherapie anaerob wirksam sein sollte.

Pathogenese

Pathophysiologisch beginnt der Prozess typischerweise mit einer akuten Entzündung der Tonsille oder des unmittelbar benachbarten Weichgewebes. Die Infektion breitet sich über Krypten, peritonsilläres Bindegewebe oder die Ausführungsgänge der Weber-Drüsen in den Raum zwischen Tonsillenkapsel und Pharynxmuskulatur aus. Zunächst entsteht häufig ein Peritonsillarödem bzw. eine Peritonsillarphlegmone. Bei fortschreitender neutrophiler Infiltration, Gewebsnekrose und lokaler Einschmelzung bildet sich schließlich eine abgekapselte Eiterhöhle.

Die bevorzugte Lokalisation liegt im oberen Tonsillenpol, was die typische klinische Konstellation erklärt: einseitige Vorwölbung des weichen Gaumens, Verlagerung der Uvula zur Gegenseite und schmerzhafte Einschränkung der Mundöffnung durch Reflexspasmus und Mitbeteiligung der Kaumuskulatur bzw. des M. pterygoideus. Die Schluckschmerzen führen zu Odynophagie, Speichelstau und Dehydratation. Durch das entzündliche Ödem und die Raumforderung kann es zu einer Atemwegsbehinderung kommen.

Ohne adäquate Therapie kann sich die Infektion in die parapharyngealen und retropharyngealen Räume ausbreiten. Von dort sind lebensbedrohliche Komplikationen wie Mediastinitis, Sepsis, Aspiration, V. jugularis interna-Thrombophlebitis oder Gefäßarrosion möglich. Besonders bei ausgeprägter systemischer Entzündungsreaktion, Immunsuppression oder Diabeteseinstellung mit Hyperglykämie kann der Verlauf fulminant sein.

Merke: Klinisch relevante Symptome entstehen nicht nur durch Eiter, sondern vor allem durch die Kombination aus Raumforderung, Ödem und Muskelspasmus.

Symptome

Leitsymptom des Peritonsillarabszesses ist der plötzlich zunehmende, meist streng einseitige Halsschmerz, häufig mit Ausstrahlung ins ipsilaterale Ohr. Hinzu kommen Odynophagie, erschwertes Schlucken bis hin zur Unfähigkeit, Speichel zu schlucken, sowie ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand mit Fieber. Charakteristisch sind außerdem Trismus, eine kloßige, verwaschene Sprache ("hot-potato voice") und foetor ex ore. Viele Betroffene halten den Kopf leicht zur erkrankten Seite geneigt und wirken schmerzbedingt stark beeinträchtigt.

Bei der Inspektion zeigen sich typischerweise eine einseitige Vorwölbung des weichen Gaumens über dem oberen Tonsillenpol, eine mediale Verlagerung der Tonsille und eine Uvula-Deviation zur Gegenseite. Der Mund kann wegen des Trismus häufig nur eingeschränkt geöffnet werden, was die Untersuchung erschwert. Zervikale Lymphknotenschwellungen, vor allem jugulodigastrisch, sind häufig.

Warnsymptome für einen komplizierten Verlauf sind Stridor, Dyspnoe, Unruhe, Speichelfluss, ausgeprägte Dysphagie, Nackensteife, schwere Dehydratation, septischer Eindruck und rasche Progression. Bei Kindern können unspezifische Zeichen wie Nahrungsverweigerung und Reizbarkeit im Vordergrund stehen. Bei älteren oder immunsupprimierten Patientinnen und Patienten kann die Symptomatik trotz schwerer Infektion relativ diskret sein.

Merke: Die klinische Trias aus einseitigen Halsschmerzen, Trismus und kloßiger Sprache ist hochverdächtig auf einen Peritonsillarabszess.

Diagnostik

Die Diagnostik ist in erster Linie klinisch-hno-ärztlich. Bereits Anamnese und Inspektion des Oropharynx liefern oft die Diagnose: einseitiger Schmerz, Trismus, vorgewölbter weicher Gaumen, medialisierte Tonsille und Uvula-Deviation. Zusätzlich sollte gezielt nach Atemnot, Speichelverhalt, früheren Tonsillitiden, Antibiotikavorbehandlung, Allergien und Immunsuppression gefragt werden. Die Untersuchung des Halses umfasst Lymphknotenstatus, Druckschmerz, Weichteilschwellung und Zeichen einer tiefen Halsinfektion.

Im Labor finden sich häufig Leukozytose und erhöhtes CRP, beispielsweise CRP-Werte > 50–100 mg/L; diese Befunde stützen, beweisen die Diagnose aber nicht. Blutkulturen sind nur bei schwerem septischem Verlauf sinnvoll. Ein Rachenabstrich ist in der Akutsituation von begrenztem Wert, da die Therapie primär empirisch erfolgt; aus drainiertem Eiter kann bei atypischem, rezidivierendem oder schweren Verlauf eine mikrobiologische Untersuchung erwogen werden.

Die Nadelaspiration kann diagnostisch und therapeutisch zugleich sein. Bildgebung ist indiziert bei unklarer Klinik, Verdacht auf Peritonsillarphlegmone, parapharyngeale Ausbreitung, atypischer Schwellung oder ungenügender Mundöffnung. Hier eignet sich v. a. die Kontrastmittel-CT des Halses, alternativ in erfahrenen Händen transzervikaler oder intraoraler Ultraschall, der Abszess und Phlegmone unterscheiden kann.

Einen einzelnen "Goldstandard" gibt es praktisch nicht; als klinischer Referenzstandard gilt die HNO-ärztliche Untersuchung mit Bestätigung durch Eiteraspiration bzw. Drainage. Bei drohender Atemwegsproblematik hat die Sicherung des Atemwegs Vorrang vor erweiterter Diagnostik.

Merke: Die Diagnose ist meist klinisch; CT mit Kontrastmittel ist v. a. bei unklarer Ausdehnung oder Verdacht auf tiefe Halsinfektion entscheidend.

Differentialdiagnosen

Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen gehört zunächst die Peritonsillarphlegmone, also die entzündliche Infiltration ohne abgekapselte Eiterhöhle. Klinisch kann sie dem Abszess sehr ähnlich sehen; Bildgebung oder diagnostische Aspiration helfen bei der Abgrenzung. Ebenfalls relevant ist die schwere akute Tonsillitis ohne Abszess, oft bilateral, jedoch nicht immer.

Bei einseitiger Tonsillenschwellung müssen außerdem parapharyngealer Abszess, retropharyngealer Abszess und andere tiefe Halsinfektionen bedacht werden, insbesondere bei Nackenschmerzen, ausgeprägter systemischer Toxizität, Stridor oder diskreter Oropharynxinspektion trotz schwerem Verlauf. Ein Epiglottitis-ähnliches Bild mit Dysphagie und Speichelfluss ist differenzialdiagnostisch wichtig, vor allem wenn kaum Tonsillenbefunde vorliegen.

Infektiöse Ursachen wie die EBV-assoziierte infektiöse Mononukleose können mit massiver Tonsillenschwellung, Belägen und Lymphadenopathie imponieren. Auch eine dentoalveoläre Infektion, ein perikoronaler Abszess im Bereich der Weisheitszähne oder eine Parotitis können einseitige Schmerzen und Kieferklemme verursachen.

Onkologisch ist bei älteren Patientinnen und Patienten, Raucherinnen und Rauchern oder atypischem Verlauf an ein Tonsillenkarzinom, Oropharynxkarzinom oder ein Lymphom zu denken, insbesondere bei persistierender Asymmetrie nach Ausheilung. Selten können Aneurysmen oder Gefäßmalformationen eine para-/peritonsilläre Vorwölbung vortäuschen; deshalb sollte vor Inzision bei atypischem Befund eine Bildgebung erfolgen.

Merke: Einseitige Tonsillenschwellung ist nicht immer ein Abszess – insbesondere tiefe Halsinfektionen und maligne Tumoren dürfen nicht übersehen werden.

Therapie

Die Therapie des Peritonsillarabszesses basiert auf drei Säulen: Atemwegssicherung, Abszessentlastung und systemische Antibiotikatherapie. Bei Stridor, Speichelverhalt, schwerem Trismus, septischem Eindruck oder Ausbreitungsverdacht ist eine sofortige stationäre HNO-Aufnahme erforderlich. Nach den Prinzipien der HNO-Notfallversorgung und im Einklang mit AWMF-orientierten Empfehlungen zu Halsschmerzen und tiefen Halsinfektionen wird bei gesichertem PTA in der Regel eine Nadelaspiration, Inzision und Drainage oder – in ausgewählten Fällen – eine Abszesstonsillektomie à chaud durchgeführt. Die Abszesstonsillektomie ist besonders erwägenswert bei rezidivierender Tonsillitis, Rezidiv-PTA, frustraner Drainage oder zusätzlicher Operationsindikation.

Antibiotisch sollte eine Abdeckung gegen Streptokokken und Anaerobier erfolgen. Geeignete Regime sind z. B. Ampicillin/Sulbactam 3 g i.v. alle 6–8 Stunden oder Amoxicillin/Clavulansäure 1,2–2,2 g i.v. alle 8 Stunden, anschließend oral z. B. Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 2–3-mal täglich für insgesamt meist 7–10 Tage. Bei Penicillinallergie kommen z. B. Clindamycin 600 mg i.v. alle 8 Stunden bzw. 300–450 mg p.o. 3–4-mal täglich infrage; lokale Resistenzlagen sind zu berücksichtigen.

Zur Analgesie eignen sich Ibuprofen 400–600 mg p.o. bis 3-mal täglich oder Paracetamol 500–1000 mg bis 4-mal täglich, ggf. kombiniert. Eine einmalige Gabe von Dexamethason 8–10 mg i.v. oder p.o. kann Schmerzen, Trismus und Schluckbeschwerden kurzfristig lindern. Wichtig sind außerdem Flüssigkeitszufuhr, ggf. i.v.-Rehydratation, und Verlaufskontrolle innerhalb von 24 Stunden.

Merke: Beim gesicherten PTA reicht Antibiotika allein oft nicht aus – die Drainage des Eiters ist der entscheidende therapeutische Schritt.

Prognose

Bei frühzeitiger Diagnose und adäquater Behandlung ist die Prognose des Peritonsillarabszesses insgesamt gut. Die meisten Patientinnen und Patienten zeigen innerhalb von 24–48 Stunden nach Drainage und Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie eine deutliche Besserung von Schmerzen, Fieber und Schluckbeschwerden. Die vollständige Rekonvaleszenz dauert häufig einige Tage bis etwa 1–2 Wochen.

Ungünstige Prognosefaktoren sind ein verzögerter Therapiebeginn, Immunsuppression, Diabetes mellitus, ausgeprägte Dehydratation, höheres Lebensalter, relevante Begleiterkrankungen und die Ausbreitung in tiefe Halsräume. Auch bei zunächst unkompliziertem Verlauf sind Rezidive möglich; diese treten in der Literatur ungefähr bei 5–15 % der Betroffenen auf, insbesondere wenn eine chronisch-rezidivierende Tonsillitis vorliegt. In solchen Situationen sollte eine elektive Intervalltonsillektomie diskutiert werden.

Nach Abheilung ist auf persistierende einseitige Tonsillenasymmetrie, anhaltende Schmerzen oder B-Symptomatik zu achten, da dies auf eine alternative Diagnose, insbesondere eine Malignität, hinweisen kann. Die Letalität des unkomplizierten PTA ist niedrig, steigt aber deutlich bei Komplikationen wie Sepsis, Mediastinitis oder Atemwegsobstruktion.

Merke: Die Prognose ist meist sehr gut – problematisch wird der PTA vor allem dann, wenn Atemweg, tiefe Halsräume oder der Allgemeinzustand gefährdet sind.

Prävention

Eine spezifische Primärprävention des Peritonsillarabszesses existiert nicht, dennoch lassen sich Risikofaktoren beeinflussen. Zentrale präventive Maßnahmen sind die frühzeitige und leitliniengerechte Behandlung bakterieller Tonsillitiden, gute Mundhygiene, zahnärztliche Sanierung entzündlicher Herde und die Reduktion von Nikotinkonsum. Rauchen gilt als klinisch relevanter Risikofaktor für chronische Entzündungen im Oropharynx und möglicherweise auch für Abszessrezidive.

Bei Patientinnen und Patienten mit rezidivierender akuter Tonsillitis oder bereits durchgemachtem PTA sollte die Indikation zur Tonsillektomie nach den üblichen HNO-Kriterien geprüft werden. Dadurch lässt sich das Risiko weiterer Tonsilleninfektionen und erneuter peritonsillärer Abszesse senken. Auch eine gute Flüssigkeitszufuhr und rasche ärztliche Vorstellung bei einseitigen, progredienten Halsschmerzen mit Trismus können schwere Verläufe verhindern.

Weniger relevant ist eine generelle antibiotische Prophylaxe; sie wird nicht empfohlen. Entscheidend ist vielmehr die klinische Wachsamkeit bei Warnzeichen wie Speichelverhalt, kloßiger Sprache oder Kieferklemme.

Merke: Die beste Prävention ist die konsequente Behandlung rezidivierender Tonsillenerkrankungen und das rasche Erkennen von Warnsymptomen.

Komplikationen

Die wichtigste akute Komplikation ist die Atemwegsobstruktion durch Schwellung, Trismus und Verlagerung von Weichteilstrukturen. Obwohl sie insgesamt selten ist, stellt sie die bedrohlichste Situation dar und erfordert unmittelbares HNO- und anästhesiologisches Handeln. Ebenfalls relevant ist die Aspiration von Eiter, insbesondere bei spontaner Ruptur.

Lokoregionär kann sich die Infektion in den parapharyngealen und retropharyngealen Raum ausbreiten. Daraus können tiefe Halsphlegmonen, nekrotisierende Weichteilinfektionen und eine absteigende Mediastinitis entstehen, die mit hoher Morbidität und relevanter Letalität verbunden sind. Gefürchtet sind außerdem vaskuläre Komplikationen, darunter eine septische Thrombophlebitis der V. jugularis interna im Sinne eines Lemierre-Syndroms, vor allem im Zusammenhang mit Fusobacterium necrophorum. Seltener kommen Gefäßarrosionen oder Blutungen vor.

Systemisch sind Sepsis, septischer Schock, Dehydratation und Elektrolytstörungen möglich. Bei inadäquater Behandlung oder zugrunde liegender chronischer Tonsillenerkrankung können Rezidive auftreten. Nach chirurgischer Therapie sind Nachblutungen, Schmerzexazerbation und vorübergehende Schluckstörungen zu beachten; nach Tonsillektomie besteht das bekannte Risiko sekundärer Nachblutungen.

Merke: Ein PTA ist nicht nur schmerzhaft, sondern potenziell lebensbedrohlich, wenn er in tiefe Halsräume fortschreitet oder den Atemweg kompromittiert.

Häufige Fragen

Ist ein Peritonsillarabszess ansteckend?

Der Abszess selbst ist nicht wie eine eigenständige Krankheit "ansteckend", aber die zugrunde liegende Rachen- oder Tonsilleninfektion kann durch Bakterien verursacht sein, die übertragen werden. Wichtig sind Händehygiene, kein gemeinsames Benutzen von Besteck und eine rasche Behandlung.

Muss ein Peritonsillarabszess immer operiert werden?

Nicht immer ist eine große Operation nötig, aber meist muss der Eiter aktiv entlastet werden, zum Beispiel durch Nadelaspiration oder kleine Inzision. Antibiotika allein reichen bei einem echten Abszess häufig nicht aus.

Wann sollte ich sofort ins Krankenhaus?

Sofortige Hilfe ist nötig bei Atemnot, Speichelfluss, starker Schluckunfähigkeit, hohem Fieber, ausgeprägter Kieferklemme oder rascher Verschlechterung. Das kann auf eine ernste Halsinfektion mit möglicher Atemwegsgefährdung hinweisen.