Otitis media: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Otitis media bezeichnet eine entzündliche Erkrankung des Mittelohres im Bereich der Paukenhöhle und ist unter ICD-10 H66 klassifiziert. Klinisch wird vor allem zwischen der akuten Otitis media (AOM), rezidivierenden Verläufen und chronischen Formen unterschieden; abzugrenzen sind der Paukenerguss (Otitis media mit Erguss) und die Otitis externa. Typisch sind akute Otalgie, häufig Fieber, eine Schallleitungsschwerhörigkeit und ein otoskopisch gerötetes, vorgewölbtes oder im Spätstadium perforiertes Trommelfell.

Pathophysiologisch entsteht die Erkrankung meist infolge einer Belüftungsstörung der Tuba auditiva nach viralem Infekt der oberen Atemwege mit nachfolgender bakterieller Superinfektion. Besonders betroffen sind Säuglinge und Kleinkinder, da ihre Tube kürzer, weiter und horizontaler verläuft. Die Erkrankung ist in der HNO- und pädiatrischen Praxis eine der häufigsten Infektionen überhaupt und in den meisten Fällen selbstlimitierend, kann aber relevante Komplikationen wie Mastoiditis, faziale Parese, Labyrinthitis oder intrakranielle Ausbreitung verursachen.

Merke: Die akute Otitis media ist eine klinische Diagnose aus akutem Beginn, Mittelohrerguss und Zeichen der Mittelohrentzündung; die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Otitis externa.

Epidemiologie

Die akute Otitis media gehört zu den häufigsten Infektionskrankheiten des Kindesalters. Bis zum 3. Lebensjahr haben etwa 50–85 % aller Kinder mindestens eine Episode durchgemacht; rund 20–30 % erleiden rezidivierende Verläufe. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 6. und 24. Lebensmonat. Im Erwachsenenalter ist die Otitis media deutlich seltener, tritt aber bei vorausgehenden Atemwegsinfekten, Barotraumen, chronischer Rhinosinusitis oder Tubenfunktionsstörungen weiterhin klinisch relevant auf.

Jungen sind geringfügig häufiger betroffen als Mädchen. Das Risiko ist erhöht bei Kindergartenbesuch, Passivrauchexposition, fehlendem oder kurzem Stillen, Schnullergebrauch, kraniofazialen Fehlbildungen wie Gaumenspalte, Trisomie 21, Immundefekten und adenoider Hyperplasie. Saisonale Häufungen finden sich in den Herbst- und Wintermonaten parallel zu viralen Atemwegsinfekten. Nach Einführung von Pneumokokken-Konjugatimpfstoffen und breiterer Influenza-Impfung ist in vielen Ländern die Inzidenz schwerer und komplizierter Verläufe zurückgegangen, wobei die Gesamtzahl ärztlicher Konsultationen weiterhin hoch bleibt.

Die Mastoiditis als klassische Komplikation ist selten geworden; sie tritt bei Kindern in Europa in einer Größenordnung von etwa 1–4 pro 100.000 Kinderjahre auf, regional unterschiedlich. Intrakranielle Komplikationen sind heute selten, aber potenziell lebensbedrohlich. Chronische eitrige Mittelohrentzündungen sind global häufiger in Regionen mit eingeschränktem Zugang zu medizinischer Versorgung und stellen dort eine wichtige Ursache vermeidbarer Hörminderung dar.

Merke: Die Otitis media ist vor allem eine Erkrankung des frühen Kindesalters; die hohe Prävalenz erklärt sich primär durch anatomische und immunologische Besonderheiten in dieser Lebensphase.

Ätiologie

Ätiologisch entsteht die akute Otitis media meist im Anschluss an einen viralen Infekt der oberen Atemwege. Häufig beteiligte Viren sind RSV, Rhinoviren, Influenzaviren, Adenoviren und Parainfluenzaviren. Diese führen zu Schleimhautschwellung, Sekretverhalt und einer Dysfunktion der Tuba auditiva. In diesem Milieu kommt es häufig zur bakteriellen Superinfektion. Die wichtigsten bakteriellen Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (v. a. nicht typisierbare Stämme) und Moraxella catarrhalis. Seltener werden Streptococcus pyogenes oder Staphylococcus aureus nachgewiesen.

Risikofaktoren sind anatomische und funktionelle Störungen der Tubenbelüftung, etwa bei Adenoidhyperplasie, Gaumenspalten, Tumoren des Nasopharynx oder nach radiogenen Veränderungen. Weitere begünstigende Faktoren sind Passivrauchen, Flaschenernährung in Rückenlage, häufiger Kontakt mit anderen Kindern, Allergien, gastroösophagealer Reflux, Immundefizienz und ein niedriger sozioökonomischer Status. Auch Barotraumen beim Fliegen oder Tauchen können eine Rolle spielen.

Chronische Formen entwickeln sich meist auf dem Boden persistierender Tubenventilationsstörung, rezidivierender Infektionen, Trommelfellperforationen oder eines Cholesteatoms. Bei chronisch eitriger Otitis media stehen oft polymikrobielle Mischinfektionen im Vordergrund, darunter gramnegative Keime wie Pseudomonas aeruginosa. Bei therapierefraktären oder schweren Verläufen müssen seltene Ursachen wie Tuberkulose, eosinophile Otitis media oder granulomatöse Erkrankungen bedacht werden.

Merke: Häufigster Ausgangspunkt ist nicht primär das Ohr, sondern ein viraler Infekt des Nasen-Rachen-Raums mit nachfolgender Tubenfunktionsstörung.

Pathogenese

Die Pathogenese der akuten Otitis media beginnt typischerweise mit einer Entzündung der Schleimhäute des Nasopharynx. Durch Ödem und Sekretansammlung wird die Tuba auditiva funktionell verlegt. Dadurch sinkt die Belüftung des Mittelohres, es entsteht zunächst ein Unterdruck in der Paukenhöhle, gefolgt von Transsudation bzw. Exsudation von Flüssigkeit. Dieser Mittelohrerguss beeinträchtigt die Schwingungsfähigkeit von Trommelfell und Gehörknöchelchen und führt zur Schallleitungsschwerhörigkeit.

In dem schlecht belüfteten, sekretgefüllten Mittelohr können sich pathogene Keime vermehren. Bakterielle Toxine und die lokale Immunantwort verursachen eine Hyperämie und Verdickung des Trommelfells; klinisch imponiert dies als Rötung, Verlust der Lichtreflexe und später als Vorwölbung. Der steigende Druck erklärt die ausgeprägte Otalgie. Bei weiterer Druckzunahme kann es zur Trommelfellperforation kommen, woraufhin der Schmerz oft abrupt nachlässt und eine Otorrhö einsetzt.

Persistiert die Tubenventilationsstörung, kann ein Paukenerguss über Wochen bestehen bleiben. Wiederholte Entzündungen fördern Retraktionstaschen, Adhäsionen, Vernarbungen und langfristig auch ein Cholesteatom. Die anatomische Nähe zum Mastoid, Innenohr und intrakraniellen Kompartiment erklärt mögliche Komplikationen durch direkte Ausbreitung oder osteitische Prozesse. Eine hämatogene Streuung ist deutlich seltener.

Im Kindesalter begünstigen die horizontalere Tube, unreife lokale Immunmechanismen und häufige virale Infektionen die Entstehung. Bei Erwachsenen sollte eine einseitige, persistierende Mittelohrbelüftungsstörung immer Anlass geben, an strukturelle Ursachen im Nasopharynx zu denken.

Merke: Die Kombination aus Tubenverschluss, Mittelohrerguss und sekundärer Infektion ist der Kernmechanismus der Otitis media.

Symptome

Leitsymptom der akuten Otitis media ist die plötzlich einsetzende Ohrenschmerzen (Otalgie), meist begleitet von einer Hörminderung und oft Druck- oder Völlegefühl im Ohr. Säuglinge und Kleinkinder äußern die Beschwerden häufig unspezifisch durch Unruhe, vermehrtes Weinen, Trinkschwäche, Schlafstörungen oder Greifen ans Ohr. Fieber tritt häufig auf, typischerweise im Bereich von 38–39 °C, bei schweren Verläufen auch darüber. Nach spontaner Trommelfellperforation kann eine eitrige Otorrhö auftreten; der Schmerz lässt dann nicht selten nach.

Weitere häufige Begleitsymptome sind ein vorausgehender Infekt der oberen Atemwege, Rhinitis, Husten und allgemeines Krankheitsgefühl. Bei stärkerem Erguss kann die Hörminderung deutlich sein; Kinder fallen dann durch verminderte Reaktion auf Ansprache oder Lautstärkezunahme bei Medien auf. Schwindel und Tinnitus sind möglich, aber weniger typisch. Bei Säuglingen kommen Erbrechen, Diarrhö und Fieberkrämpfe als unspezifische Begleiterscheinungen vor.

Warnzeichen für komplizierte Verläufe sind abstehende Ohrmuschel, retroaurikuläre Schwellung oder Druckschmerz als Hinweis auf Mastoiditis, eine faziale Schwäche, persistierendes hohes Fieber, starke Reduktion des Allgemeinzustands, Meningismus oder neurologische Symptome. Chronische Formen zeigen eher eine persistierende oder intermittierende Otorrhö, langdauernde Hörminderung und weniger akute Schmerzen.

Klinisch wichtig ist die Abgrenzung zur Otitis externa, bei der typischerweise der Druck auf den Tragus und das Ziehen an der Ohrmuschel schmerzhaft sind. Bei der Mittelohrentzündung stehen hingegen Trommelfellbefund und Mittelohrerguss im Vordergrund.

Merke: Bei Kindern kann eine Otitis media auch ohne klare Schmerzangabe vorliegen; Unruhe, Fieber und plötzliches schlechtes Hören sind oft die entscheidenden Hinweise.

Diagnostik

Die Diagnostik ist in erster Linie klinisch und basiert auf Anamnese, Allgemeinbeurteilung und Ohrmikroskopie bzw. Otoskopie. Für die Diagnose einer akuten Otitis media sollten ein akuter Symptombeginn, ein Mittelohrerguss und entzündliche Trommelfellveränderungen vorliegen. Typische Befunde sind ein gerötetes, verdicktes, in seiner Beweglichkeit eingeschränktes und vor allem vorgewölbtes Trommelfell. Ein bullöses Trommelfell oder eine sichtbare Flüssigkeitsspiegelbildung können ebenfalls auftreten. Nach Perforation zeigt sich Otorrhö.

Besonders hilfreich ist die pneumatische Otoskopie, mit der die eingeschränkte Trommelfellbeweglichkeit beurteilt werden kann. Ergänzend kann eine Tympanometrie den Nachweis eines Mittelohrergusses stützen; ein flaches Tympanogramm (Typ B) spricht für Erguss. Bei Hörminderung sind altersgerechte Hörtests sinnvoll, vor allem bei persistierendem Erguss, Sprachentwicklungsauffälligkeiten oder chronischen Verläufen. Laboruntersuchungen wie CRP und Leukozyten sind bei unkomplizierter AOM meist nicht erforderlich, können aber bei schwerem Verlauf oder Verdacht auf Komplikationen hilfreich sein.

Bildgebung ist routinemäßig nicht indiziert. Bei Verdacht auf Mastoiditis, intrakranielle Komplikationen, Cholesteatom oder andere komplizierte Verläufe sind CT des Felsenbeins bzw. MRT angezeigt. Abstriche aus dem Gehörgang sind bei intaktem Trommelfell diagnostisch wenig hilfreich; mikrobiologische Diagnostik aus Paukensekret bleibt Spezialfällen vorbehalten. Bei Erwachsenen mit einseitigem persistierendem Erguss sollte eine Untersuchung des Nasopharynx zum Ausschluss einer Raumforderung erfolgen.

Der diagnostische Goldstandard im praktischen Sinne ist die sorgfältige otoskopische bzw. otomikroskopische Untersuchung. Die Leitlinien von AWMF, DGKJ und internationale Empfehlungen betonen, dass die Trommelfellvorwölbung der spezifischste Einzelbefund ist.

Merke: Ein gerötetes Trommelfell allein beweist keine Otitis media; entscheidend ist der Nachweis eines Mittelohrergusses und idealerweise einer Vorwölbung.

Differentialdiagnosen

Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Otitis externa. Sie verursacht ebenfalls Ohrenschmerzen, typischerweise aber mit Druckschmerz über dem Tragus, Schmerz beim Zug an der Ohrmuschel und entzündlich geschwollenem äußerem Gehörgang. Das Trommelfell ist dabei oft schwer einsehbar, das Mittelohr jedoch nicht primär betroffen. Ebenfalls häufig zu bedenken ist der Paukenerguss (Otitis media mit Erguss), der vor allem durch Hörminderung und Druckgefühl, aber meist ohne akute Schmerzen und ohne Fieber imponiert.

Weitere relevante Differenzialdiagnosen sind eine Myringitis, insbesondere bullöse Formen, ein Furunkel des Gehörgangs, Cerumen obturans, ein Fremdkörper im Gehörgang sowie Barotrauma nach Fliegen oder Tauchen. Bei Ohrenschmerzen ohne auffälligen Ohrbefund müssen übertragene Schmerzen aus benachbarten Regionen erwogen werden, etwa bei Tonsillitis, Pharyngitis, Dentitionsproblemen, Karies, Kiefergelenksdysfunktion, Parotitis oder Zervikalsyndrom.

Bei persistierender Otorrhö und Hörminderung ist an eine chronisch eitrige Otitis media oder ein Cholesteatom zu denken. Letzteres ist klinisch besonders wichtig, weil es trotz oft eher diskreter Schmerzen destruierend wachsen kann. Bei Schwindel, Innenohrsymptomen oder ausgeprägter Hörminderung kommen Labyrinthitis, Innenohrbeteiligung oder selten ein plötzlicher Hörverlust in Betracht. Bei Erwachsenen mit einseitiger Tubenventilationsstörung und Erguss muss eine Raumforderung des Nasopharynx, einschließlich eines nasopharyngealen Karzinoms, ausgeschlossen werden.

Merke: Nicht jede Otalgie ist eine Mittelohrentzündung; bei unauffälligem Trommelfell sollten unbedingt extratympanale Ursachen gesucht werden.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Alter, Schweregrad, Begleiterkrankungen und Komplikationsrisiko. Zentrale Bausteine sind Analgesie, Beobachtung und bei ausgewählten Patienten antibiotische Therapie. Leitlinien, unter anderem von AWMF, DGKJ, DGHNO-KHC sowie internationale Empfehlungen, betonen die Bedeutung einer zurückhaltenden Antibiotikagabe, da viele Fälle innerhalb von 48–72 Stunden spontan bessern.

Zur Schmerztherapie werden Paracetamol und Ibuprofen empfohlen. Bei Kindern beträgt die übliche Dosierung für Paracetamol 10–15 mg/kg pro Dosis alle 4–6 Stunden, maximal 60 mg/kg/Tag; für Ibuprofen 5–10 mg/kg pro Dosis alle 6–8 Stunden, maximal meist 30 mg/kg/Tag. Bei Erwachsenen sind z. B. Ibuprofen 400 mg alle 6–8 Stunden oder Paracetamol 500–1000 mg alle 6 Stunden gebräuchlich, unter Beachtung der Kontraindikationen und Tageshöchstdosen. Abschwellende Nasentropfen können subjektiv hilfreich sein, ihre Wirksamkeit auf den Verlauf der AOM ist jedoch nicht sicher belegt.

Eine sofortige Antibiotikatherapie wird in der Regel empfohlen bei Säuglingen, bei schweren Verläufen mit hohem Fieber oder starken Schmerzen, bei beidseitiger AOM bei Kleinkindern, bei Otorrhö, Immunsuppression, relevanten Grunderkrankungen oder Komplikationsverdacht. Mittel der ersten Wahl ist meist Amoxicillin, bei Erwachsenen typischerweise 750–1000 mg 3-mal täglich, bei Kindern 50–90 mg/kg/Tag in 2–3 Dosen, meist für 5–7 Tage, bei jüngeren Kindern und schweren Verläufen oft 7–10 Tage. Bei fehlender Besserung oder Verdacht auf Beta-Laktamase-bildende Erreger kommt Amoxicillin/Clavulansäure in Betracht. Bei Penicillinallergie können je nach Situation Makrolide oder orale Cephalosporine erwogen werden, wobei Resistenzlage und Allergietyp berücksichtigt werden müssen.

Bei ausgeprägter Vorwölbung, drohender Komplikation, persistierenden Beschwerden trotz Therapie oder komplizierten Verläufen kann eine Parazentese sinnvoll sein. Eine Mastoiditis erfordert meist stationäre Behandlung, i.v.-Antibiotika und nicht selten operative Sanierung. Chronische Otitiden oder Cholesteatome werden häufig chirurgisch behandelt.

Merke: Die wichtigste Akutmaßnahme ist eine ausreichende Analgesie; Antibiotika sind wichtig, aber nicht bei jeder Otitis media sofort notwendig.

Prognose

Die Prognose der akuten Otitis media ist insgesamt gut. Ein großer Teil der unkomplizierten Fälle heilt innerhalb weniger Tage bis einer Woche folgenlos aus. Unter adäquater Schmerztherapie bessern sich die Beschwerden häufig schon innerhalb von 24–48 Stunden. Auch ohne Antibiotika kommt es bei vielen Kindern zur spontanen Ausheilung; dieser Umstand ist Grundlage der leitliniengerechten Strategie des abwartenden Beobachtens in geeigneten Fällen.

Ein Paukenerguss kann jedoch noch Wochen nach klinischer Besserung persistieren. Bei etwa 20–40 % der Kinder ist nach 1 Monat noch Flüssigkeit im Mittelohr nachweisbar, nach 3 Monaten nur noch bei einem kleineren Anteil. Dies ist prognostisch relevant, weil vorübergehende Hörminderungen in sensiblen Phasen die Sprachentwicklung beeinträchtigen können. Daher sind Verlaufskontrollen insbesondere bei Kleinkindern, bei Sprachentwicklungsauffälligkeiten oder rezidivierenden Episoden wichtig.

Rezidive sind häufig: Ein Teil der Kinder entwickelt innerhalb eines Jahres mehrere Episoden. Ungünstige Prognosefaktoren sind früher Erkrankungsbeginn, Passivrauchen, Kita-Besuch, adenoide Vegetationen, kraniofaziale Anomalien und Immundefekte. Die Prognose chronischer eitriger Otitiden hängt wesentlich vom Vorliegen eines Cholesteatoms, vom Ausmaß knöcherner Destruktion und von einer konsequenten HNO-ärztlichen Betreuung ab.

Schwere Komplikationen wie Mastoiditis, Innenohrschädigung oder intrakranielle Ausbreitung sind in industrialisierten Ländern selten, verschlechtern aber die Prognose erheblich und können bleibende Hörschäden oder neurologische Defizite verursachen. Bei frühzeitiger Diagnostik und leitliniengerechter Therapie ist die Langzeitprognose in den meisten Fällen dennoch günstig.

Merke: Gut ist die Prognose vor allem bei unkomplizierter akuter Otitis media; problematisch sind rezidivierende Verläufe, persistierende Ergüsse und Komplikationen.

Prävention

Zur Prävention spielen allgemeine Maßnahmen eine wichtige Rolle. Besonders wirksam ist die Vermeidung von Passivrauchen, da Tabakrauch die mukoziliäre Clearance und die Tubenfunktion beeinträchtigt. Stillen über mehrere Monate senkt das Risiko für Atemwegsinfekte und damit auch für Otitiden. Ebenfalls sinnvoll sind ein zurückhaltender Schnullergebrauch, gute Händehygiene und die Reduktion unnötiger Infektexposition, soweit praktikabel.

Impfpräventiv sind vor allem die Pneumokokken-Impfung und die jährliche Influenza-Impfung relevant, da sie otitisassoziierte Infektionen und Komplikationen reduzieren können. Bei Kindern mit häufig rezidivierenden Infekten sollten prädisponierende Faktoren wie Adenoidhyperplasie, Allergien oder kraniofaziale Fehlbildungen abgeklärt werden. Eine routinemäßige antibiotische Langzeitprophylaxe wird heute wegen Resistenzproblemen nur noch in Ausnahmefällen erwogen.

Bei Erwachsenen können das Management chronischer Rhinitis oder Sinusitis, Druckausgleich beim Fliegen sowie die Behandlung einer Tubenfunktionsstörung vorbeugend wirken.

Merke: Die wichtigsten präventiven Maßnahmen sind Rauchverzicht, Stillen und ein vollständiger Impfstatus.

Komplikationen

Obwohl die meisten Verläufe komplikationslos sind, kann die Otitis media lokal, intratemporal und intrakraniell fortschreiten. Die klassische und klinisch wichtigste Komplikation ist die akute Mastoiditis mit retroaurikulären Schmerzen, Schwellung, Rötung und abstehender Ohrmuschel. Sie entsteht durch Ausbreitung der Entzündung in die pneumatisierten Zellen des Warzenfortsatzes und erfordert meist eine stationäre HNO-Behandlung.

Weitere intratemporale Komplikationen sind Trommelfellperforation, persistierende Schallleitungsschwerhörigkeit, Ossikeldestruktion, Labyrinthitis mit Schwindel und sensorineuraler Hörminderung sowie die periphere Fazialisparese. Chronische Entzündungen können zu Adhäsionen, Retraktionstaschen und zur Entwicklung eines Cholesteatoms führen, das destruierend wächst und Knochen erodieren kann.

Intrakranielle Komplikationen sind heute selten, aber potenziell lebensbedrohlich. Dazu zählen Meningitis, epiduraler oder subduraler Abszess, Hirnabszess, Sinusvenenthrombose und Otitishydrozephalus. Warnsymptome sind persistierendes hohes Fieber, starke Kopfschmerzen, Meningismus, Vigilanzstörung, fokalneurologische Defizite oder starke Allgemeinzustandsverschlechterung. In solchen Situationen sind eine umgehende stationäre Aufnahme, Bildgebung und eine kalkulierte i.v.-Antibiotikatherapie erforderlich.

Langfristig ist die Hörminderung die bedeutsamste Folge, insbesondere bei wiederholten oder chronischen Verläufen im Kindesalter, da sie die Sprach- und Lernentwicklung beeinträchtigen kann. Daher sind Verlaufskontrollen und frühzeitige HNO-ärztliche Mitbeurteilung bei rezidivierenden Infekten essenziell.

Merke: An eine Komplikation muss gedacht werden bei persistierenden starken Schmerzen, Otorrhö, retroaurikulärer Schwellung, Fazialisparese oder neurologischen Symptomen.

Häufige Fragen

Ist eine Mittelohrentzündung ansteckend?

Die eigentliche Entzündung im Mittelohr ist nicht direkt ansteckend. Ansteckend sind jedoch oft die vorausgehenden Erkältungsviren, die die Erkrankung auslösen. Deshalb sind Händehygiene und das Meiden enger Kontakte bei akutem Infekt sinnvoll.

Braucht man bei jeder Otitis media ein Antibiotikum?

Nein. Viele akute Mittelohrentzündungen heilen mit guter Schmerztherapie innerhalb weniger Tage von selbst aus. Antibiotika sind vor allem bei schweren Verläufen, kleinen Kindern, Otorrhö oder Komplikationsverdacht wichtig.

Wann sollte man mit Ohrenschmerzen sofort zum Arzt?

Sofortige ärztliche Abklärung ist nötig bei hohem Fieber, stark reduziertem Allgemeinzustand, eitrigem Ausfluss, Schwellung hinter dem Ohr, Schwindel, Gesichtslähmung oder wenn ein Säugling betroffen ist. Auch Beschwerden, die trotz Behandlung länger als 48 Stunden unverändert stark bleiben, sollten rasch kontrolliert werden.