Migräne (G43): Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung mit meist anfallsartig auftretenden, typischerweise mittelstarken bis starken, häufig halbseitigen Kopfschmerzen und vegetativen Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Photo- und Phonophobie. Klinisch werden insbesondere Migräne ohne Aura und Migräne mit Aura unterschieden; letztere geht mit vorübergehenden fokal-neurologischen Symptomen, meist visueller Art, einher. Die Diagnose erfolgt primär klinisch nach den Kriterien der International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) und nach Ausschluss sekundärer Kopfschmerzursachen bei Warnzeichen.

Merke: Migräne ist keine „starke Form des normalen Kopfschmerzes“, sondern eine eigenständige neurovaskuläre Erkrankung mit charakteristischen Triggern, Begleitsymptomen und evidenzbasierter Akut- sowie Prophylaxetherapie.

Epidemiologie

Die Migräne gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen weltweit und ist eine der führenden Ursachen für mit Behinderung gelebte Lebensjahre. In Deutschland und Mitteleuropa liegt die Jahresprävalenz bei Erwachsenen insgesamt bei etwa 10–15 %, bei Frauen deutlich höher als bei Männern. Frauen sind ungefähr 2- bis 3-mal häufiger betroffen; die Prävalenz beträgt bei ihnen etwa 15–18 %, bei Männern etwa 6–8 %. Der Erkrankungsgipfel liegt meist zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr, wobei erste Attacken häufig schon im Jugendalter beginnen. Vor der Pubertät sind Jungen und Mädchen ähnlich häufig betroffen; danach steigt die Prävalenz bei Frauen hormonell beeinflusst deutlich an.

Etwa 70–80 % der Betroffenen leiden an einer Migräne ohne Aura, während 20–30 % eine Migräne mit Aura aufweisen. Chronische Migräne, definiert als Kopfschmerz an ≥15 Tagen/Monat über mehr als 3 Monate, davon an ≥8 Tagen/Monat mit migränetypischen Merkmalen, betrifft etwa 1–2 % der Allgemeinbevölkerung. Ein bedeutsamer Risikofaktor für die Chronifizierung ist der Medikamentenübergebrauchskopfschmerz. Daneben erhöhen Schlafmangel, Adipositas, Depressionen und hoher Koffein- bzw. Analgetikakonsum das Risiko einer Zunahme der Attackenfrequenz.

Die sozioökonomische Relevanz ist erheblich: Migräne führt zu hohen direkten Kosten durch Arztkontakte und Medikamente sowie zu indirekten Kosten durch Arbeitsausfall und Produktivitätsverlust. Frauen mit menstrueller Migräne berichten oft über stärkere und länger anhaltende Attacken.

Merke: Migräne ist häufig, betrifft Frauen besonders oft und kann durch Chronifizierung sowie Medikamentenübergebrauch erheblich an Krankheitslast gewinnen.

Ätiologie

Die Ätiologie der Migräne ist multifaktoriell und beruht auf einer genetischen Prädisposition in Kombination mit endogenen und exogenen Triggerfaktoren. Familiäre Häufungen sind typisch; bei erstgradig Verwandten ist das Erkrankungsrisiko erhöht. Für seltene monogene Sonderformen wie die familiäre hemiplegische Migräne wurden Mutationen unter anderem in CACNA1A, ATP1A2 und SCN1A beschrieben. Die häufige episodische Migräne ist dagegen polygen und komplex vererbt.

Zu den häufigen Triggern zählen Schlafmangel, Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, psychischer Stress mit anschließender Entspannungsphase, unregelmäßige Mahlzeiten, Dehydratation, Alkohol, starke sensorische Reize und hormonelle Schwankungen. Insbesondere der Abfall des Östrogenspiegels erklärt die enge Beziehung zur Menstruation. Auch Wetterwechsel werden von vielen Patienten als Trigger wahrgenommen, wobei der individuelle Zusammenhang klinisch variabel ist. Bestimmte Nahrungsmittel werden oft verdächtigt, doch ist die Evidenz uneinheitlich; häufiger liegt eher eine Präferenz im Prodromalstadium als ein echter Auslöser vor.

Komorbiditäten wie Depression, Angststörungen, Schlafstörungen, Epilepsie, Asthma und andere Schmerzsyndrome treten überzufällig häufig auf. Klinisch relevant ist außerdem der Zusammenhang zwischen Migräne mit Aura und einem leicht erhöhten Risiko ischämischer zerebrovaskulärer Ereignisse, insbesondere bei Rauchen und östrogenhaltiger Kontrazeption.

Merke: Trigger lösen Migräne nicht „aus dem Nichts“ aus, sondern treffen auf ein genetisch vorgeprägtes, neuronal übererregbares System. Wichtig ist die individuelle Triggeranalyse statt pauschaler Verbotslisten.

Pathogenese

Pathophysiologisch gilt die Migräne heute als neurovaskuläre Netzwerkstörung mit zentraler Rolle des trigeminovaskulären Systems. Dabei werden perivaskuläre trigeminale Afferenzen aktiviert, die neuropeptiderge Mediatoren wie CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide), Substanz P und weitere Entzündungsmediatoren freisetzen. Dies führt zu einer neurogenen Entzündungsreaktion, Vasodilatation meningealer Gefäße und einer verstärkten nozizeptiven Signalweiterleitung in Hirnstamm und Thalamus. Die Pulsatilität des Schmerzes erklärt sich jedoch nicht allein durch Gefäßveränderungen; entscheidend ist die neuronale Sensitivierung.

Bei der Aura spielt wahrscheinlich die kortikale spreading depression eine zentrale Rolle: eine sich langsam über den Kortex ausbreitende Welle aus Depolarisation mit nachfolgender neuronaler Suppression. Typisch ist daher die allmähliche Entwicklung neurologischer Symptome über 5–20 Minuten mit einer Gesamtdauer meist unter 60 Minuten. Visuelle Auren sind am häufigsten, gefolgt von sensiblen und seltener sprachlichen Symptomen.

Wiederholte Attacken können zu peripherer und zentraler Sensitivierung führen. Klinisch äußert sich dies in Allodynie, Zunahme der Attackenfrequenz und schlechterem Ansprechen auf Akuttherapie bei verspäteter Einnahme. Die Wirkung moderner Therapien untermauert die Pathophysiologie: Triptane hemmen trigeminovaskuläre Transmission über 5-HT1B/1D-Rezeptoren, während Gepante und monoklonale Antikörper gezielt den CGRP-Signalweg blockieren.

Merke: Migräne ist primär eine Störung neuronaler Netzwerke mit Aktivierung des trigeminovaskulären Systems; Gefäßveränderungen sind beteiligt, aber nicht die alleinige Ursache.

Symptome

Leitsymptom der Migräne ist ein anfallsartiger Kopfschmerz, der meist 4–72 Stunden anhält, häufig einseitig, pulsierend, mittelstark bis stark und durch körperliche Aktivität verstärkt ist. Viele Patienten ziehen sich während der Attacke in einen dunklen, ruhigen Raum zurück. Charakteristisch sind die Begleitsymptome Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und Phonophobie; oft besteht zusätzlich Geruchsempfindlichkeit. Bei Kindern kann die Attacke kürzer sein und häufiger bilateral imponieren.

Klinisch lässt sich der Anfall in mehrere Phasen einteilen. Im Prodromalstadium Stunden bis 1–2 Tage vor dem Schmerz treten Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Gereiztheit, Gähnen, Heißhunger, Nackensteifigkeit oder Harndrang auf. Die Aura betrifft etwa ein Viertel der Patienten und äußert sich meist durch Flimmerskotome, Zickzacklinien, Gesichtsfeldausfälle oder Sensibilitätsstörungen; seltener kommen Aphasie oder motorische Symptome vor. Danach folgt die Kopfschmerzphase. Im Postdromalstadium berichten Betroffene oft über Erschöpfung, „brain fog“ und verminderte Leistungsfähigkeit.

Sonderformen sind die menstruelle Migräne, die vestibuläre Migräne mit Schwindel, die hemiplegische Migräne mit vorübergehender Schwäche sowie der Status migraenosus mit Attackendauer über 72 Stunden. Warnzeichen gegen eine primäre Migräne sind plötzlich maximal einsetzender Kopfschmerz, neu aufgetretene neurologische Defizite ohne typische Aura-Dynamik, Fieber, Meningismus, erstmaliger Kopfschmerz im höheren Alter oder Lageabhängigkeit.

Merke: Typisch für Migräne sind Attacken von 4–72 Stunden mit Übelkeit und Licht-/Lärmempfindlichkeit; eine Aura entwickelt sich allmählich und bildet sich reversibel zurück.

Diagnostik

Die Diagnostik der Migräne ist in erster Linie klinisch. Grundlage sind eine strukturierte Anamnese, neurologische Untersuchung und die Anwendung der ICHD-3-Kriterien. Für die Migräne ohne Aura müssen mindestens 5 Attacken vorliegen, die 4–72 Stunden dauern und mindestens zwei der vier Merkmale erfüllen: einseitig, pulsierend, mittelstark bis stark, Verstärkung durch körperliche Aktivität. Zusätzlich müssen Übelkeit/Erbrechen oder Photo- und Phonophobie vorliegen. Für die Migräne mit Aura sind mindestens 2 Attacken mit vollständig reversiblen neurologischen Symptomen und typischer zeitlicher Entwicklung erforderlich.

Wesentlich ist die Suche nach Red Flags sekundärer Kopfschmerzen, etwa nach dem SNOOP/SNNOOP10-Schema: systemische Symptome, neurologische Auffälligkeiten, plötzlicher Beginn, höheres Alter bei Erstmanifestation, Lageabhängigkeit, Papillenödem, Schwangerschaft, Immunsuppression oder Tumoranamnese. Bei Verdacht auf sekundäre Ursachen ist eine kraniale MRT die bevorzugte Bildgebung; bei akutem Donnerschlagkopfschmerz kommt primär die cCT und ggf. Liquordiagnostik zur Blutungsausschlussdiagnostik infrage. Ein Routine-MRT ist bei typischer Migräne und unauffälligem Befund nicht obligat.

Laboruntersuchungen dienen nicht dem Nachweis der Migräne, sondern der Differentialdiagnostik, etwa bei Entzündung, Vaskulitis, metabolischen Störungen oder Medikamentennebenwirkungen. Ein Kopfschmerztagebuch ist klinisch sehr wertvoll: Es dokumentiert Frequenz, Dauer, Schmerzstärke, Begleitsymptome, Auslöser und Medikamentengebrauch. Goldstandard im engeren Sinn ist somit nicht ein apparatives Verfahren, sondern die klinische Diagnose nach ICHD-3, ergänzt durch Bildgebung nur bei atypischer Konstellation.

Merke: Die Migräne ist eine klinische Diagnose. Bildgebung ist vor allem dann notwendig, wenn Warnzeichen, ein atypischer Verlauf oder ein pathologischer neurologischer Befund vorliegen.

Differentialdiagnosen

Wichtige Differentialdiagnosen sind andere primäre Kopfschmerzerkrankungen sowie potenziell gefährliche sekundäre Kopfschmerzursachen. Der episodische Spannungskopfschmerz ist meist bilateral, dumpf-drückend, leichter bis mittelstarker Intensität und nicht durch Bewegung verstärkt; Übelkeit fehlt in der Regel. Der Clusterkopfschmerz verursacht streng einseitige, exzessiv starke orbitale oder temporale Schmerzen von 15–180 Minuten Dauer, oft mit Tränenfluss, Rhinorrhö, Ptosis oder Miosis und ausgeprägter motorischer Unruhe. Auch andere trigeminoautonome Kopfschmerzen wie paroxysmale Hemikranie sind abzugrenzen.

Bei neurologischen Symptomen muss insbesondere die transitorische ischämische Attacke (TIA) oder ein ischämischer Schlaganfall erwogen werden. Im Unterschied zur Aura beginnen vaskuläre Defizite häufig abrupt, sind eher negativsymptomatisch und folgen nicht typisch der langsamen Ausbreitung über Minuten. Ein Donnerschlagkopfschmerz zwingt zum Ausschluss einer Subarachnoidalblutung. Weitere relevante sekundäre Ursachen sind Meningitis/Enzephalitis, Sinusvenenthrombose, Arteriitis temporalis bei älteren Patienten, intrakranielle Raumforderungen, idiopathische intrakranielle Hypertension, akutes Glaukom, zervikogene Kopfschmerzen sowie der Medikamentenübergebrauchskopfschmerz.

Visuelle Auren können mit ophthalmologischen Erkrankungen verwechselt werden, etwa Netzhautablösung oder Amaurosis fugax. Wiederholte, lange oder ungewöhnliche Auren erfordern eine sorgfältige Prüfung auf epileptische Phänomene, vaskuläre Ursachen und seltene Migränekomplikationen.

Merke: Plötzlich einsetzender stärkster Kopfschmerz, Fieber, Meningismus, fokal-neurologische Defizite ohne typische Aura-Dynamik oder erstmaliger Kopfschmerz im Alter sind bis zum Beweis des Gegenteils sekundär verursacht.

Therapie

Die Therapie umfasst Akutbehandlung, Prophylaxe und nichtmedikamentöse Maßnahmen. In der Akuttherapie werden gemäß deutschsprachigen und internationalen Leitlinien zunächst NSAR oder andere Analgetika eingesetzt, z. B. Ibuprofen 400–800 mg p.o., ASS 1000 mg p.o., Naproxen 500–1000 mg p.o. oder Diclofenac 50–100 mg p.o.; bei starker Übelkeit ist Metoclopramid 10 mg p.o./i.v. oder Domperidon 10 mg p.o. sinnvoll. Reicht dies nicht aus oder sind Attacken schwer, kommen Triptane zum Einsatz, etwa Sumatriptan 50–100 mg p.o. oder 6 mg s.c., Zolmitriptan 2,5–5 mg, Rizatriptan 10 mg oder Eletriptan 40 mg. Triptane sollen möglichst früh in der Kopfschmerzphase eingenommen werden, aber nicht während einer reinen Aura ohne Schmerz. Bei Kontraindikationen gegen Vasokonstriktoren können moderne Alternativen wie Gepante erwogen werden, sofern verfügbar und zugelassen.

Eine Prophylaxe ist indiziert bei hoher Attackenfrequenz, erheblicher Beeinträchtigung, unzureichender Akuttherapie oder Medikamentenübergebrauch. Etabliert sind Metoprolol 50–100 mg 2-mal täglich, Propranolol 40–80 mg 2-mal täglich, Topiramat 25–100 mg/Tag, Flunarizin 5–10 mg/Tag und je nach Komorbidität Amitriptylin 10–75 mg/Tag. Bei chronischer Migräne ist OnabotulinumtoxinA nach PREEMPT-Schema wirksam. Für häufige episodische oder chronische Migräne stehen CGRP-(Rezeptor-)Antikörper wie Erenumab 70–140 mg s.c. monatlich, Fremanezumab 225 mg monatlich, Galcanezumab 120 mg monatlich oder Eptinezumab i.v. zur Verfügung.

Nichtmedikamentös sind Ausdauersport, Schlafhygiene, regelmäßige Mahlzeiten, Trigger-Management, Entspannungsverfahren und kognitive Verhaltenstherapie relevant. Wichtig ist die Begrenzung der Akutmedikation, um einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz zu vermeiden: Triptane, Kombinationsanalgetika, Opioide oder Ergotamine sollten an <10 Tagen/Monat, einfache Analgetika an <15 Tagen/Monat angewendet werden. Leitlinienrelevant sind die Empfehlungen der DMKG/DGN, der European Headache Federation und internationale ICHD-/Kopfschmerzstandards.

Merke: Bei Migräne gilt: früh und ausreichend behandeln, Übelkeit mittherapieren und bei häufigen Attacken rechtzeitig eine Prophylaxe beginnen, statt den Analgetikagebrauch zu steigern.

Prognose

Die Prognose der Migräne ist insgesamt günstig im Sinne fehlender progredienter neurodegenerativer Schädigung, jedoch hinsichtlich Lebensqualität und Alltagsfunktion oft erheblich belastend. Viele Patienten erleben über Jahre einen schwankenden Verlauf mit Phasen niedriger und hoher Attackenfrequenz. Unter leitliniengerechter Behandlung lassen sich Attackenintensität und -häufigkeit bei einem großen Teil der Betroffenen deutlich reduzieren. Bei wirksamer Prophylaxe wird klinisch häufig eine Reduktion der monatlichen Migränetage um ≥50 % als gutes Ansprechen gewertet; bei chronischer Migräne sind bereits niedrigere relative Verbesserungen im Alltag hoch relevant.

Ungünstige Prognosefaktoren für Chronifizierung sind häufige Attacken, Medikamentenübergebrauch, Adipositas, Schlafstörungen, Depression/Angst, hoher Stress und mangelnde körperliche Aktivität. Besonders der Übergang von episodischer zu chronischer Migräne kann zu erheblicher Behinderung führen, ist jedoch durch frühe Prävention und Entzug übergebrauchter Medikamente oft reversibel. Bei Frauen verändert sich die Erkrankungsaktivität häufig in Abhängigkeit von Hormonphasen; nach der Menopause bessert sich die Migräne bei vielen, aber nicht bei allen Patientinnen.

Patienten mit Migräne mit Aura haben epidemiologisch ein leicht erhöhtes Risiko für ischämische Schlaganfälle, besonders bei zusätzlichem Nikotinkonsum und östrogenhaltigen Kontrazeptiva. Diese absolute Risikoerhöhung bleibt im jungen Alter meist klein, ist aber für Präventionsgespräche klinisch bedeutsam. Langfristig ist eine strukturierte Betreuung mit Kopfschmerztagebuch, Anpassung der Prophylaxe und Behandlung von Komorbiditäten entscheidend.

Merke: Migräne ist meist gut behandelbar, aber nicht harmlos. Die Prognose verbessert sich deutlich durch frühe Diagnostik, Vermeidung von Medikamentenübergebrauch und konsequente Prophylaxe bei häufigen Attacken.

Prävention

Eine kausale Primärprävention der Migräne ist nicht etabliert, wohl aber eine wirksame Sekundärprävention zur Verringerung von Attackenhäufigkeit und Chronifizierung. Zentrale Maßnahmen sind ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, regelmäßige Mahlzeiten, moderater Ausdauersport an mindestens 2–3 Tagen/Woche, Stressreduktion und der bewusste Umgang mit individuellen Triggern. Ein Kopfschmerztagebuch hilft, persönliche Muster zu erkennen und unnötige Restriktionen zu vermeiden.

Besonders wichtig ist die Prävention des Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes: Triptane, Ergotamine, Opioide und Kombinationsanalgetika sollten an weniger als 10 Tagen/Monat, einfache Analgetika an weniger als 15 Tagen/Monat eingesetzt werden. Bei Migräne mit Aura sollten vaskuläre Risikofaktoren wie Rauchen, arterielle Hypertonie und östrogenhaltige Kontrazeption kritisch überprüft werden. Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation, Biofeedback und verhaltenstherapeutische Strategien sind evidenzbasiert und besonders bei hoher Stressbelastung sinnvoll.

Merke: Die wirksamste Prävention besteht oft nicht in kompletter Triggervermeidung, sondern in regelmäßigem Lebensstil, frühzeitiger Prophylaxe und begrenztem Gebrauch von Akutmedikation.

Komplikationen

Zu den wichtigsten Komplikationen zählt die Chronifizierung mit Entwicklung einer chronischen Migräne. Diese liegt vor, wenn über mehr als 3 Monate an ≥15 Tagen/Monat Kopfschmerzen bestehen, davon an ≥8 Tagen/Monat migränetypisch. Eng damit verknüpft ist der Medikamentenübergebrauchskopfschmerz, der insbesondere bei häufigem Einsatz von Triptanen, Kombinationsanalgetika oder Opioiden entsteht und die Kopfschmerzfrequenz weiter erhöht. Therapeutisch ist dann häufig ein strukturiertes Absetzen bzw. Entzugskonzept notwendig.

Eine akute schwere Komplikation ist der Status migraenosus, bei dem eine Attacke länger als 72 Stunden andauert und oft mit Dehydratation, ausgeprägter Übelkeit und Arbeitsunfähigkeit einhergeht. Seltene migräneassoziierte Komplikationen sind die persistierende Aura ohne Infarkt, der migränöse Infarkt sowie der durch Aura getriggerte epileptische Anfall. Beim migränösen Infarkt bestehen Aurasymptome länger als 60 Minuten und es zeigt sich ein ischämischer Infarkt in der Bildgebung.

Klinisch relevant sind außerdem psychosoziale Folgen wie Schlafstörungen, Angst vor der nächsten Attacke, depressive Symptome, sozialer Rückzug und berufliche Einschränkungen. Wiederholte Attacken können zu verstärkter zentraler Sensitivierung und Allodynie führen, was die Akuttherapie erschwert.

Merke: Die häufigste und praktisch wichtigste Komplikation der Migräne ist nicht der Schlaganfall, sondern die Chronifizierung durch unzureichende Prophylaxe und Medikamentenübergebrauch.

Häufige Fragen

Wann sollte ich mit Migräne unbedingt ärztlich abgeklärt werden?

Sofort ärztlich abgeklärt werden sollten plötzlich einsetzende stärkste Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteife, Bewusstseinsstörungen, neue Lähmungen oder erstmals auftretende Kopfschmerzen im höheren Alter. Auch wenn sich das Muster Ihrer bisherigen Migräne deutlich verändert, ist eine ärztliche Untersuchung wichtig.

Was hilft am besten bei einem akuten Migräneanfall?

Am wirksamsten ist meist eine frühzeitige Einnahme eines passenden Medikaments in ausreichender Dosierung, oft kombiniert mit Ruhe, Dunkelheit und ggf. einem Mittel gegen Übelkeit. Wenn einfache Schmerzmittel nicht reichen, kommen Triptane infrage, die ärztlich besprochen werden sollten.

Kann Migräne durch zu viele Schmerzmittel schlimmer werden?

Ja. Wer Akutmedikamente zu häufig einnimmt, kann einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz entwickeln, wodurch Kopfschmerzen häufiger und therapieresistenter werden. Deshalb sollten Triptane und Kombinationsanalgetika an weniger als 10 Tagen pro Monat eingesetzt werden.