HIV-Infektion / AIDS: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die HIV-Infektion ist eine chronische Infektion mit dem Humanen Immundefizienzvirus (meist HIV-1), das vor allem CD4-positive T-Lymphozyten, Makrophagen und dendritische Zellen befällt. Unbehandelt führt die progressive Zerstörung der zellulären Immunität zu einer zunehmenden Immunschwäche; das klinische Endstadium wird als AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) bezeichnet und ist durch AIDS-definierende Erkrankungen oder eine ausgeprägte CD4-Zell-Depletion gekennzeichnet. Die ICD-10-Kodierung B20 wird für HIV-Krankheiten mit infektiösen und parasitären Erkrankungen verwendet; insgesamt umfasst die HIV-Erkrankung in der ICD-10 auch die Gruppen B20–B24.

Klinisch reicht das Spektrum von einer akuten retroviralen Primärinfektion mit grippeähnlicher Symptomatik über jahrelange asymptomatische Phasen bis hin zu opportunistischen Infektionen, Tumoren und neurologischen Manifestationen. Dank moderner antiretroviraler Therapie (ART) ist HIV heute in vielen Fällen eine gut behandelbare chronische Erkrankung mit nahezu normaler Lebenserwartung.

Merke: HIV bezeichnet die Virusinfektion, AIDS das fortgeschrittene Krankheitsstadium mit schwerer Immundefizienz oder AIDS-definierenden Erkrankungen.

Epidemiologie

Weltweit gehört die HIV-Infektion weiterhin zu den wichtigsten chronischen Infektionskrankheiten. Nach Schätzungen von UNAIDS lebten im Jahr 2023 rund 39,9 Millionen Menschen mit HIV, davon etwa 1,3 Millionen Neuinfektionen pro Jahr. Trotz erheblicher Fortschritte in Diagnostik und Therapie versterben global weiterhin mehrere hunderttausend Menschen jährlich an HIV-assoziierten Erkrankungen. Die epidemiologische Last ist regional sehr unterschiedlich verteilt: Besonders hohe Prävalenzen bestehen in Ländern des südlichen Afrika, während in Westeuropa die Inzidenz deutlich niedriger ist.

In Deutschland leben nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts etwa 90.800 Menschen mit HIV. Die Zahl der Neudiagnosen liegt pro Jahr im Bereich von ungefähr 2.000 bis 3.000 Fällen, wobei Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), weiterhin die am stärksten betroffene Gruppe darstellen. Weitere relevante Übertragungswege sind heterosexuelle Kontakte und intravenöser Drogengebrauch. Die Mutter-Kind-Übertragung ist in Deutschland durch Screening und Therapie selten geworden und liegt bei konsequenter Prävention bei unter 1 %.

Die Erkrankung betrifft vor allem Erwachsene im sexuell aktiven Alter, grundsätzlich sind jedoch alle Altersgruppen betroffen. Durch konsequente ART sinken Morbidität, Mortalität und Transmission deutlich. Epidemiologisch bedeutsam ist zudem der Anteil unerkannt Infizierter, da gerade in frühen Krankheitsphasen mit hoher Viruslast eine besonders hohe Übertragbarkeit besteht.

Merke: Die wichtigste Public-Health-Botschaft lautet: frühe Diagnose + sofortige ART = bessere Prognose und weniger Transmission.

Ätiologie

Erreger der Erkrankung ist das Humane Immundefizienzvirus aus der Familie der Retroviridae, Genus Lentivirus. Klinisch dominiert weltweit HIV-1; HIV-2 kommt vor allem in Westafrika vor und zeigt meist eine langsamere Krankheitsprogression sowie Unterschiede in der Resistenzlage. HIV ist ein umhülltes RNA-Virus, das über das virale gp120/gp41-Hüllprotein an den CD4-Rezeptor und Korezeptoren (CCR5 oder CXCR4) bindet. Nach Fusion, reverser Transkription und Integration des Provirus in das Wirtsgenom persistiert die Infektion lebenslang.

Die Übertragung erfolgt über infektiöse Körperflüssigkeiten, insbesondere Blut, Sperma, Vaginalsekret und Muttermilch. Die wichtigsten Transmissionswege sind ungeschützter Sexualkontakt, parenterale Exposition durch gemeinsam benutzte Injektionsutensilien, Nadelstichverletzungen sowie die vertikale Transmission in Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit. Das Übertragungsrisiko hängt unter anderem von der Viruslast, dem Vorliegen anderer sexuell übertragbarer Infektionen, Schleimhautläsionen und der Art des Sexualkontakts ab.

Nicht übertragen wird HIV im Alltag durch Händedruck, gemeinsames Geschirr, Husten, Niesen, Schweiß, Tränen, Insektenstiche oder die gemeinsame Nutzung von Toiletten. Für das Verständnis der Ätiologie ist wichtig, dass unbehandelte hohe Viruslasten die Transmission stark begünstigen, während unter suppressiver ART mit dauerhaft nicht nachweisbarer Viruslast eine sexuelle Übertragung praktisch nicht mehr erfolgt (U=U, undetectable = untransmittable).

Merke: HIV wird sexuell, parenteral und vertikal übertragen – nicht durch normale Alltagskontakte.

Pathogenese

Nach Eintritt über Schleimhäute oder direkt in die Blutbahn infiziert HIV zunächst Zellen des mononukleär-phagozytären Systems und CD4-positive T-Helferzellen. Die Bindung von gp120 an CD4 und einen Korezeptor (meist CCR5 in frühen Phasen) ermöglicht die Fusion mit der Zellmembran. Durch die Reverse Transkriptase wird virale RNA in DNA umgeschrieben, die mittels Integrase in das Wirtsgenom eingebaut wird. Dadurch entsteht ein lebenslanges virales Reservoir, das durch heutige Therapien nicht eradiziert werden kann.

In der akuten HIV-Infektion kommt es zu massiver Virusreplikation mit hoher Virämie und starker Infektiosität. Gleichzeitig wird besonders das darmassoziierte lymphatische Gewebe geschädigt, was früh zu einem relevanten Verlust von CD4-Zellen führen kann. Im weiteren Verlauf etabliert sich ein scheinbares Gleichgewicht zwischen Virusreplikation und Immunantwort; klinisch resultiert oft eine längere asymptomatische Latenzphase. Dennoch persistieren chronische Immunaktivierung, Entzündung und fortschreitende Immunerschöpfung.

Unbehandelt sinkt die Zahl der CD4-Zellen kontinuierlich. Mit zunehmender Immundefizienz steigt das Risiko opportunistischer Infektionen wie Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, zerebraler Toxoplasmose oder ösophagealer Candidose sowie HIV-assoziierter Tumoren wie Kaposi-Sarkom und Non-Hodgkin-Lymphomen. Zusätzlich tragen chronische Entzündung und mikrobielle Translokation zu nicht-AIDS-definierenden Komorbiditäten wie kardiovaskulären Erkrankungen, Nieren- und Lebererkrankungen bei. Die moderne ART unterdrückt die Virusreplikation effektiv, führt zu Immunrekonstitution und reduziert Morbidität und Mortalität erheblich.

Merke: Die HIV-Erkrankung ist nicht nur eine Virusvermehrung, sondern auch eine chronische Immunaktivierungs- und Reservoirerkrankung.

Symptome

Die klinische Symptomatik der HIV-Infektion ist stadienabhängig und ausgesprochen variabel. Etwa 40–90 % der Betroffenen entwickeln 2–6 Wochen nach Infektion eine akute retrovirale Primärinfektion. Typisch sind Fieber, generalisierte Lymphadenopathie, Pharyngitis, makulopapulöses Exanthem, Myalgien, Arthralgien, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Nachtschweiß sowie ulzerierende Läsionen im Mund- oder Genitalbereich. Die Symptomatik ist unspezifisch und kann leicht als viraler Atemwegsinfekt, Mononukleose oder Influenza fehlgedeutet werden. Gerade in dieser Phase ist die Viruslast sehr hoch und damit die Ansteckungsfähigkeit besonders ausgeprägt.

Es folgt häufig eine über Jahre anhaltende klinische Latenz, in der Patientinnen und Patienten asymptomatisch sein können. Hinweise auf eine fortschreitende Immundefizienz sind ungewollter Gewichtsverlust, persistierende Lymphknotenschwellungen, rezidivierende orale oder vaginale Candidosen, chronische Diarrhö, Fieber unklarer Genese, Herpes-zoster-Reaktivierungen und rezidivierende bakterielle Infektionen. Bei weiterem CD4-Abfall treten opportunistische Infektionen und Tumoren in den Vordergrund.

AIDS-definierende Manifestationen umfassen unter anderem Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie mit Belastungsdyspnoe und trockenem Husten, zerebrale Toxoplasmose mit fokal-neurologischen Defiziten, CMV-Retinitis mit Sehstörungen, ösophageale Candidose mit Dysphagie/Odynophagie, Tuberkulose, Kaposi-Sarkom und HIV-Enzephalopathie. Neurologische und psychiatrische Beschwerden, Polyneuropathien sowie kognitive Veränderungen sind ebenfalls relevant.

Merke: An HIV sollte immer gedacht werden bei unklarer Mononukleose-ähnlicher Erkrankung, rezidivierenden Infektionen, B-Symptomatik oder ungewolltem Gewichtsverlust.

Diagnostik

Die Diagnostik der HIV-Infektion beruht auf einer Kombination aus Serologie, molekularer Diagnostik und immunologischer Stadieneinteilung. Im klinischen Alltag ist der Standard-Suchtest ein HIV-1/2-Antikörper-/p24-Antigen-Kombinationstest der 4. Generation. Dieser wird nach reaktiven Ergebnissen durch einen Bestätigungstest ergänzt, üblicherweise einen Immunoblot-/Differenzierungstest oder eine äquivalente Bestätigungsdiagnostik. Bei Verdacht auf eine frühe Primärinfektion kann die Serologie noch negativ sein; dann ist der direkte Nachweis mittels HIV-RNA-PCR entscheidend. Die Virus-RNA ist oft bereits etwa 10 Tage nach Infektion nachweisbar, der p24-Antigentest nach etwa 2–3 Wochen, Antikörper meist nach 3–6 Wochen.

Nach Diagnosesicherung erfolgen Viruslastbestimmung, CD4-Zellzahl und Resistenztestung vor Therapiebeginn. Zusätzlich werden Begleituntersuchungen empfohlen: Blutbild, Nieren- und Leberwerte, Urinstatus, Hepatitis-Serologien, Syphilis-Serologie, Testung auf Gonokokken/Chlamydien, Tuberkulose-Screening, Schwangerschaftstest bei Bedarf sowie Impfstatuskontrolle. Bei fortgeschrittener Immunsuppression sind gezielte Untersuchungen auf opportunistische Infektionen notwendig, z. B. Thoraxbildgebung, bronchoalveoläre Lavage, Liquordiagnostik oder augenärztliche Untersuchung.

Ein einzelner Selbsttest oder Schnelltest mit reaktivem Ergebnis ist nicht ausreichend zur definitiven Diagnosestellung, sondern muss bestätigt werden. Der „Goldstandard“ im engeren Sinn ist kein einzelner Test, sondern die leitliniengerechte Stufendiagnostik aus Suchtest und Bestätigungstest, ergänzt bei Frühinfektion durch HIV-RNA-Nachweis. Leitlinienrelevant sind insbesondere die Empfehlungen der DAIG, des RKI, der EACS und international der WHO.

Merke: Bei Verdacht auf frische HIV-Infektion trotz negativer Serologie immer HIV-RNA-PCR veranlassen.

Differentialdiagnosen

Die Differentialdiagnosen richten sich nach dem Krankheitsstadium. Bei der akuten Primärinfektion stehen vor allem andere Ursachen eines Mononukleose-ähnlichen Syndroms im Vordergrund: EBV-Infektion, CMV-Infektion, akute Toxoplasmose, virale Hepatitiden, SARS-CoV-2, Influenza, Adenovirus-Infektionen, Streptokokken-Pharyngitis und medikamenteninduzierte Exantheme. Auch eine Syphilis kann mit Exanthem, Lymphadenopathie und Allgemeinsymptomen imponieren und sollte bei entsprechender Risikokonstellation immer ausgeschlossen werden.

Bei chronischen unspezifischen Beschwerden wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Diarrhö oder Fieber unklarer Genese reichen die Differentialdiagnosen von Tuberkulose, Lymphomen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Hyperthyreose, malignen Erkrankungen bis zu anderen chronischen Infektionen. Orale Candidose, rezidivierende Zoster-Episoden oder wiederkehrende bakterielle Pneumonien sollten an eine Immundefizienz denken lassen, zu der neben HIV auch iatrogene Immunsuppression, hämatoonkologische Erkrankungen oder primäre Immundefekte gehören.

Bei fortgeschrittener HIV-Erkrankung müssen differenzialdiagnostisch die einzelnen opportunistischen Infektionen gegeneinander abgegrenzt werden. Beispiel: Eine subakute Dyspnoe mit trockenem Husten und bilateralen interstitiellen Infiltraten spricht für Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, kann aber auch durch CMV-Pneumonitis, bakterielle Pneumonie, Tuberkulose oder nichtinfektiöse Ursachen hervorgerufen werden. Ringförmige Hirnläsionen bei AIDS sprechen an erster Stelle für zerebrale Toxoplasmose, differenzialdiagnostisch aber auch für primäres ZNS-Lymphom.

Merke: HIV ist selbst oft eine Differentialdiagnose unspezifischer internistischer Syndrome und sollte niedrigschwellig getestet werden.

Therapie

Die Behandlung der HIV-Infektion besteht in einer lebenslangen antiretroviralen Kombinationstherapie (ART), die heute laut DAIG-, EACS- und WHO-Empfehlungen nach Diagnosestellung unabhängig von der CD4-Zahl möglichst früh begonnen werden soll. Standard sind in der Regel 2 nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) plus ein Integrase-Strangtransfer-Inhibitor (INSTI). Häufig eingesetzte First-line-Regime sind z. B. Bictegravir/Tenofoviralafenamid/Emtricitabin 50/25/200 mg 1-mal täglich oder Dolutegravir 50 mg 1-mal täglich plus Tenofovir/Emtricitabin. Alternativ kommen u. a. Abacavir/Lamivudin bei nachgewiesen negativem HLA-B*57:01 und passender Begleitsituation infrage. Die konkrete Auswahl richtet sich nach Resistenzlage, Komorbiditäten, Schwangerschaft, Arzneimittelinteraktionen und Organfunktion.

Therapieziele sind vollständige virologische Suppression, Immunrekonstitution, Verhinderung opportunistischer Infektionen und Unterbrechung der Transmission. Unter wirksamer Therapie wird die HIV-RNA meist innerhalb weniger Monate unter die Nachweisgrenze gesenkt. Eine gute Adhärenz ist essenziell, da unregelmäßige Einnahme Resistenzentwicklung begünstigt.

Begleitend müssen opportunistische Infektionen behandelt und gegebenenfalls prophylaktisch verhindert werden. Eine Pneumocystis-Prophylaxe mit Cotrimoxazol 960 mg täglich oder 3-mal/Woche wird typischerweise bei CD4 < 200/µl empfohlen. Bei Toxoplasma-IgG-positiven Patientinnen und Patienten schützt Cotrimoxazol zugleich vor Toxoplasmose. Impfungen, STI-Diagnostik, psychosoziale Betreuung und Management metabolischer Risiken sind integraler Bestandteil der Versorgung. Nach Hochrisikoexposition ist eine PEP innerhalb von möglichst 2 Stunden, spätestens 48–72 Stunden, indiziert; zur Primärprävention bei hohem Risiko steht die PrEP mit Tenofovir/Emtricitabin zur Verfügung.

Merke: ART so früh wie möglich beginnen – sie verbessert die Prognose und verhindert bei dauerhaft supprimierter Viruslast die sexuelle Transmission.

Prognose

Die Prognose der HIV-Infektion hat sich durch die moderne ART grundlegend verbessert. Wird die Infektion früh erkannt und eine wirksame Therapie konsequent eingenommen, kann die Lebenserwartung heute in vielen Fällen nahezu normal sein. Prognostisch besonders günstig sind ein früher Therapiebeginn, niedrige Ausgangsviruslast, eine gute CD4-Erholung und stabile Adhärenz. Viele Patientinnen und Patienten erreichen unter Therapie eine dauerhaft nicht nachweisbare Viruslast und bleiben über Jahre klinisch stabil.

Ungünstige Prognosefaktoren sind eine späte Diagnose mit bereits fortgeschrittener Immunsuppression, opportunistische Infektionen bei Erstvorstellung, mangelnde Adhärenz, relevante Komorbiditäten, Substanzgebrauch, unbehandelte psychische Erkrankungen und soziale Vulnerabilität. Auch bei gut behandelter HIV-Infektion bleibt das Risiko bestimmter Begleiterkrankungen erhöht, darunter kardiovaskuläre Erkrankungen, chronische Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen, osteologische Komplikationen und einige Malignome. Diese Risiken resultieren aus einer Kombination aus chronischer Immunaktivierung, Lebensstilfaktoren und Langzeitfolgen der Infektion beziehungsweise Therapie.

Im AIDS-Stadium hängt die Prognose wesentlich von der Art und Schwere opportunistischer Infektionen sowie vom Ansprechen auf ART ab. Eine Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie oder Tuberkulose kann bei früher Diagnostik meist erfolgreich behandelt werden, während disseminierte Mykobakteriosen, primäre ZNS-Lymphome oder schwere neurologische Manifestationen die Prognose deutlich verschlechtern können. Insgesamt ist die HIV-Infektion heute aber keine akut tödliche Erkrankung mehr, sondern bei guter Versorgung meist eine chronisch kontrollierbare Infektion.

Merke: Die Prognose wird weniger vom Virus allein als von früher Diagnose, raschem Therapiebeginn und konsequenter Langzeitbetreuung bestimmt.

Prävention

Die Prävention der HIV-Infektion beruht auf einem Bündel evidenzbasierter Maßnahmen. Zentrale Elemente sind Safer Sex mit konsequenter Kondomnutzung, regelmäßige HIV- und STI-Testung bei Risikokonstellationen, frühe Diagnosestellung und sofortige ART bei Infizierten. Von großer Bedeutung ist das Konzept U=U: Bei dauerhaft unterdrückter Viruslast ist eine sexuelle Übertragung praktisch ausgeschlossen. Damit ist die Therapie zugleich eine hochwirksame Präventionsmaßnahme.

Für HIV-negative Personen mit erhöhtem Expositionsrisiko steht die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) zur Verfügung, in der Regel mit Tenofovirdisoproxil/Emtricitabin 245/200 mg 1-mal täglich oder, in geeigneten Situationen, als anlassbezogene Einnahme nach etablierten Schemata. Nach möglicher Exposition sollte eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) möglichst sofort, idealerweise innerhalb von 2 Stunden, begonnen werden. Ergänzend sind Maßnahmen der Harm Reduction wichtig, etwa sterile Injektionsutensilien und Substitutionsprogramme.

In der Schwangerschaft verhindern Screening, frühzeitige ART und geburtshilfliche Maßnahmen die vertikale Übertragung meist sehr effektiv; in gut versorgten Settings liegt das Risiko dann bei unter 1 %. Eine Schutzimpfung gegen HIV existiert bislang nicht.

Merke: Die wirksamsten Präventionsstrategien sind Testen, Behandeln, PrEP und PEP.

Komplikationen

Die Komplikationen der HIV-Infektion ergeben sich aus der fortschreitenden Immundefizienz, der chronischen Immunaktivierung und Begleiterkrankungen. Klassisch sind opportunistische Infektionen, die meist bei sinkender CD4-Zellzahl auftreten. Bei CD4 < 200/µl steigt insbesondere das Risiko einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, bei noch niedrigeren Werten das Risiko für zerebrale Toxoplasmose, CMV-Retinitis, Mycobacterium-avium-Komplex-Infektionen und weitere schwere Verläufe. AIDS-definierende Malignome umfassen das Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphome und das invasive Zervixkarzinom.

Weitere wichtige Komplikationen sind neurologische Manifestationen wie HIV-assoziierte neurokognitive Störungen, Polyneuropathien, Myelopathien und opportunistische ZNS-Infektionen. Auch Tuberkulose stellt weltweit eine führende Komplikation und Todesursache bei Menschen mit HIV dar. Darüber hinaus ist HIV mit einer erhöhten Rate an kardiovaskulären Ereignissen, Nierenfunktionsstörungen, Lebererkrankungen, Osteopenie/Osteoporose und metabolischen Störungen assoziiert.

Nach Beginn der ART kann es bei schwer immunsupprimierten Patientinnen und Patienten zu einem Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) kommen, bei dem bereits bestehende Infektionen oder Entzündungen paradox klinisch aufflammen. Therapieassoziierte Komplikationen umfassen Arzneimittelinteraktionen, Hypersensitivitätsreaktionen, Gewichtszunahme unter bestimmten Regimen sowie renale oder ossäre Nebenwirkungen einzelner Wirkstoffe. Eine enge infektiologische Langzeitbetreuung ist deshalb essenziell.

Merke: Gefährlich sind nicht nur opportunistische Infektionen, sondern auch Langzeitkomorbiditäten und das IRIS nach Therapiebeginn.

Häufige Fragen

Ist HIV heute noch tödlich?

Unbehandelt kann eine HIV-Infektion zu AIDS und lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Mit moderner antiretroviraler Therapie ist HIV heute jedoch meist eine gut behandelbare chronische Erkrankung, und viele Betroffene haben eine nahezu normale Lebenserwartung.

Kann man HIV trotz Therapie weitergeben?

Bei konsequenter Therapie und dauerhaft nicht nachweisbarer Viruslast wird HIV sexuell praktisch nicht mehr übertragen. Dieses Prinzip wird als U=U bezeichnet: undetectable = untransmittable.

Wann sollte man sich auf HIV testen lassen?

Ein Test ist sinnvoll nach Risikokontakten, bei Symptomen einer akuten Infektion oder bei anderen sexuell übertragbaren Infektionen. Da es ein diagnostisches Fenster gibt, sollte der Zeitpunkt des Tests mit ärztlicher Beratung oder den Herstellerangaben des verwendeten Tests abgestimmt werden.