Schenkelhalsfraktur: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die Schenkelhalsfraktur ist eine Fraktur des proximalen Femurs im Bereich zwischen Femurkopf und Trochanterregion und wird nach ICD-10 unter S72.0 kodiert. Sie gehört zu den häufigsten und klinisch bedeutsamsten Frakturen des höheren Lebensalters und ist meist Folge eines niedrigenergetischen Sturzes bei Osteoporose. Bei jüngeren Patientinnen und Patienten entsteht sie deutlich seltener und dann eher nach hochenergetischem Trauma.

Klinisch relevant ist die Unterscheidung zwischen nicht dislozierten und dislozierten Frakturen, da hiervon das Risiko für eine Durchblutungsstörung des Femurkopfes, die Operationsstrategie und die Prognose maßgeblich abhängen. Häufig werden die Frakturen nach Garden (Dislokationsgrad) und Pauwels (Frakturverlauf und Scherkräfte) klassifiziert.

Merke: Die Schenkelhalsfraktur ist beim alten Menschen ein geriatrischer Notfall: Ziel ist in der Regel die operative Versorgung innerhalb von 24 Stunden, um Mortalität, Immobilisationskomplikationen und Pflegebedürftigkeit zu senken.

Epidemiologie

Die Schenkelhalsfraktur ist eine der häufigsten Frakturen im höheren Lebensalter und zählt zu den klassischen Fragilitätsfrakturen. In Deutschland ereignen sich jährlich insgesamt etwa 100.000 bis 130.000 hüftgelenksnahe Femurfrakturen, ein erheblicher Anteil davon sind Schenkelhalsfrakturen. Die Inzidenz steigt mit dem Alter stark an: Während sie unter 60 Jahren selten ist, nimmt sie jenseits des 80. Lebensjahres deutlich zu. Frauen sind aufgrund der höheren Osteoporoseprävalenz etwa 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer.

Das mittlere Erkrankungsalter liegt meist zwischen 75 und 85 Jahren. Mehr als 90 % der Frakturen beim alten Menschen entstehen nach einem Sturz aus dem Stand oder aus geringer Höhe. Relevante Risikofaktoren sind Osteoporose, Sarkopenie, Gangunsicherheit, Sehbeeinträchtigung, Polypharmazie, Demenz und vorangegangene Stürze. Bei jüngeren Patientinnen und Patienten sind Schenkelhalsfrakturen selten und typischerweise Folge von Verkehrs- oder Hochrasanztraumata.

Die Prognose ist epidemiologisch bedeutsam: Die 30-Tage-Mortalität liegt je nach Kollektiv bei etwa 5–10 %, die 1-Jahres-Mortalität bei etwa 20–30 %. Nur ein Teil der Betroffenen erreicht wieder das prätraumatische Funktionsniveau; viele verlieren dauerhaft an Mobilität oder werden pflegebedürftig.

Merke: Die Schenkelhalsfraktur ist keine isolierte Knochenverletzung, sondern häufig Ausdruck eines geriatrischen Syndroms mit hoher Morbidität und Mortalität.

Ätiologie

Die Ätiologie der Schenkelhalsfraktur unterscheidet sich deutlich nach Altersgruppe. Bei älteren Menschen entsteht sie meist durch ein Niedrigenergie-Trauma, klassischerweise einen seitlichen Sturz auf die Hüfte. Pathophysiologisch liegt häufig eine verminderte Knochenfestigkeit durch Osteoporose zugrunde. Zusätzlich begünstigen Sarkopenie, reduzierte Schutzreflexe, Gleichgewichtsstörungen und neurologische Erkrankungen die Frakturentstehung.

Wichtige intrinsische Risikofaktoren sind höheres Alter, weibliches Geschlecht, Vitamin-D-Mangel, Untergewicht, Immobilität, frühere Frakturen, chronische Niereninsuffizienz, endokrine Störungen und kognitive Einschränkungen. Extrinsische Faktoren umfassen Stolperfallen, ungeeignetes Schuhwerk, Sedativa, Hypnotika, Antihypertensiva mit orthostatischen Beschwerden sowie Alkohol. Auch Seh- und Hörstörungen erhöhen indirekt das Sturzrisiko.

Bei jüngeren Betroffenen sind meist hochenergetische Traumen ursächlich, etwa Verkehrsunfälle, Stürze aus großer Höhe oder Sportverletzungen. In dieser Gruppe muss zudem an pathologische Frakturen gedacht werden, beispielsweise bei ossären Metastasen, primären Knochentumoren oder schwerer Osteomalazie. Selten treten Stress- oder Insuffizienzfrakturen des Schenkelhalses auf, etwa bei Ausdauersportlern oder unter langfristiger antiresorptiver Therapie.

Klinisch wichtig ist außerdem die sekundäre Ätiologie: Nicht jeder Sturz ist zufällig. Synkopen, kardiale Rhythmusstörungen, Hypoglykämien, epileptische Anfälle oder Schlaganfälle können dem Sturz vorausgehen und müssen insbesondere bei unklarer Anamnese mitbedacht werden.

Merke: Beim geriatrischen Patienten ist die Schenkelhalsfraktur oft das Ergebnis aus Sturz + Osteoporose; beide Ursachen müssen diagnostisch und therapeutisch adressiert werden.

Pathogenese

Die Pathogenese der Schenkelhalsfraktur ist eng mit den anatomischen und biomechanischen Besonderheiten des proximalen Femurs verknüpft. Der Schenkelhals überträgt erhebliche Kräfte zwischen Becken und Femurschaft. Bei einem Sturz auf die Hüfte wirken je nach Richtung und Rotationskomponente Biege-, Scher- und Kompressionskräfte auf den Knochen. Bei osteoporotisch vermindertem Knochenmineralgehalt reicht bereits ein Trauma geringer Energie aus, um die Belastungsgrenze zu überschreiten.

Von zentraler Bedeutung ist die intrakapsuläre Lage der klassischen Schenkelhalsfraktur. Durch die Fraktur können die retinakulären Gefäße verletzt werden, die über Äste der A. circumflexa femoris medialis einen wesentlichen Teil der Femurkopfdurchblutung sichern. Besonders bei dislozierten Frakturen steigt daher das Risiko einer Femurkopfnekrose und einer Pseudarthrose. Genau deshalb haben dislozierte Frakturen eine andere therapeutische Konsequenz als stabile, eingestauchte Frakturen.

Die Garden-Klassifikation beschreibt den Dislokationsgrad: Garden I und II gelten als nicht oder gering disloziert, Garden III und IV als disloziert. Die Pauwels-Klassifikation bewertet den Frakturwinkel zur Horizontalen: Mit zunehmender Steilstellung nehmen die Scherkräfte zu, was die Instabilität und das Risiko eines Heilungsversagens erhöht.

Bei älteren Menschen wirken zusätzlich biologische Faktoren ungünstig: eingeschränkte Knochenheilung, Komorbiditäten, Mangelernährung und Immobilisation fördern Komplikationen. Deshalb ist die Schenkelhalsfraktur weniger ein reines Trauma als vielmehr ein Zusammenspiel aus biomechanischer Überlastung, verminderter Knochenqualität und vaskulärer Vulnerabilität.

Merke: Das klinische Kernproblem der dislozierten Schenkelhalsfraktur ist nicht nur die Fraktur selbst, sondern die Gefährdung der Femurkopfdurchblutung.

Symptome

Das Leitsymptom der Schenkelhalsfraktur ist der akute Schmerz in Leiste, Hüfte oder proximalem Oberschenkel nach Sturz oder Trauma. Typischerweise berichten Betroffene über Belastungsunfähigkeit beziehungsweise eine plötzlich aufgehobene Gehfähigkeit. Bei dislozierten Frakturen zeigt sich häufig das klassische Bild eines verkürzten und außenrotierten Beines. Die aktive Anhebung des gestreckten Beines ist meist nicht möglich.

Allerdings ist die Klinik nicht immer eindeutig. Bei eingestauchten oder nicht dislozierten Frakturen können die Schmerzen vergleichsweise gering sein; manche Patientinnen und Patienten können initial sogar noch eingeschränkt gehen. Gerade bei älteren Menschen mit Demenz, Delir oder Polyneuropathie wird die Symptomatik leicht fehlinterpretiert. Daher gilt: Persistierende Hüft- oder Leistenschmerzen nach Sturz sind so lange als Fraktur verdächtig zu werten, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Begleitsymptome können Schwellung, Hämatom und Druckschmerz in der Leistenregion sein, wobei äußerlich oft nur diskrete Befunde bestehen. Bei jüngeren Patientinnen und Patienten nach Hochrasanztrauma müssen zusätzlich Begleitverletzungen des Beckens, Thorax, Abdomens oder Schädels bedacht werden. Im geriatrischen Setting stehen dagegen oft Begleitprobleme wie Exsikkose, Antikoagulation, kardiopulmonale Dekompensation oder Delirgefahr im Vordergrund.

Wichtig ist die Erfassung des funktionellen Ausgangsniveaus: War die Person vorher selbstständig mobil? Bestand eine Gehhilfe? Gab es vorangehende Hüftschmerzen, etwa bei Coxarthrose? Diese Informationen beeinflussen die Therapieentscheidung zwischen gelenkerhaltender Osteosynthese und Endoprothetik erheblich.

Merke: Ein älterer Mensch mit Leistenschmerz nach Sturz hat so lange eine Schenkelhalsfraktur, bis Röntgen oder weiterführende Bildgebung sie sicher ausschließen.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit der klinischen Untersuchung und der Einschätzung des Traumamechanismus. Inspektion, Beinlänge, Rotationsstellung, Durchblutung, Motorik und Sensibilität werden dokumentiert. Entscheidend ist außerdem die Erfassung von Komorbiditäten, Antikoagulation und präoperativem Funktionsstatus. Bei geriatrischen Patientinnen und Patienten gehören Delirscreening, Sturzursachenanalyse und perioperatives Risikomanagement frühzeitig dazu.

Bildgebend ist die konventionelle Röntgendiagnostik Standard: erforderlich sind in der Regel ein Beckenübersichtsbild sowie eine axiale bzw. seitliche Aufnahme der betroffenen Hüfte. Meist lässt sich die Fraktur so eindeutig nachweisen und klassifizieren. Bei klinisch hohem Verdacht trotz unauffälligem Röntgen ist die MRT der Goldstandard zum Nachweis okkulter Frakturen; alternativ kann eine CT erfolgen, wenngleich die Sensitivität für frühe, nicht dislozierte Frakturen geringer sein kann.

Labordiagnostisch sind präoperativ mindestens Blutbild, Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Gerinnung, CRP und Blutgruppe/Kreuzblut sinnvoll. Bei Antikoagulation oder internistischen Vorerkrankungen werden weitere Untersuchungen ergänzt. Ein EKG ist vor Operation Standard, bei entsprechender Anamnese auch Thoraxdiagnostik oder Echokardiographie.

Die Klassifikation erfolgt häufig nach Garden und Pauwels, weil daraus Prognose und Operationsstrategie abgeleitet werden. Bei jüngeren Betroffenen nach Hochenergie-Trauma muss die Diagnostik um ein strukturiertes Polytrauma-Management ergänzt werden.

Merke: Goldstandard bei okkulter Schenkelhalsfraktur ist die MRT, wenn das Röntgen trotz fortbestehendem klinischem Verdacht keine sichere Diagnose liefert.

Differentialdiagnosen

Die wichtigste Differentialdiagnose ist die pertrochantäre bzw. intertrochantäre Femurfraktur, die ebenfalls nach Sturz mit Hüftschmerz und Gehunfähigkeit imponiert, aber extrakapsulär lokalisiert ist und operativ anders versorgt wird. Ebenfalls relevant ist die subtrochantäre Fraktur, insbesondere bei atypischen Frakturmustern oder bei Patienten unter längerfristiger Bisphosphonattherapie.

Bei persistierendem Hüft- oder Leistenschmerz ohne sicheren Röntgenbefund muss an eine okkulte proximale Femurfraktur gedacht werden. Differenzialdiagnostisch kommen außerdem Beckenringfrakturen, insbesondere Schambeinastfrakturen, infrage, die bei älteren Menschen nach Bagatellsturz häufig sind. Diese verursachen ebenfalls Leistenschmerzen, führen aber nicht immer zu der typischen Außenrotation und Verkürzung.

Nichttraumatische Ursachen akuter Hüftschmerzen sind Coxarthrose-Exazerbation, Bursitis trochanterica, Tendinopathien, Lumboradikulopathie, Sakroiliakalgelenk-Beschwerden und bei jüngeren Patienten die transiente Osteoporose oder eine Femurkopfnekrose. Bei fieberhaften Verläufen oder starkem Entzündungsbild muss auch an eine septische Arthritis gedacht werden.

Pathologische Frakturen durch Metastasen, multiples Myelom oder primäre Knochentumoren sind besonders bei inadäquatem Trauma, nächtlichen Schmerzen oder atypischem Röntgenbefund zu erwägen. Nach Synkope oder Kollaps können schließlich internistische oder neurologische Ursachen des Sturzes im Vordergrund stehen, etwa Arrhythmien, Schlaganfall oder Hypoglykämie.

Merke: Nicht jeder Hüftschmerz nach Sturz ist eine Schenkelhalsfraktur, aber jede unklare Leisten- oder Hüftschmerzsymptomatik beim älteren Menschen erfordert den sicheren Ausschluss einer proximalen Femurfraktur.

Therapie

Die Therapie ist in den allermeisten Fällen operativ. Aktuelle deutschsprachige Empfehlungen orientieren sich an unfallchirurgisch-orthopädischen Standards sowie an geriatrischen Versorgungspfaden; klinisch relevant sind insbesondere die Prinzipien der AWMF-S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, der DGU-AltersTraumaZentrum-Konzepte und internationaler Leitlinien wie NICE Hip Fracture Management. Ziel ist eine Versorgung möglichst innerhalb von 24 Stunden, sofern keine medizinischen Gründe zur Stabilisierung entgegenstehen.

Bei nicht dislozierten Frakturen (z. B. Garden I–II) und biologisch jüngerem Knochen ist eine gelenkerhaltende Osteosynthese indiziert, häufig mit dynamischer Hüftschraube (DHS) oder mehreren kanülierten Schrauben. Bei dislozierten Frakturen älterer Patientinnen und Patienten wird wegen des hohen Risikos für Femurkopfnekrose und Pseudarthrose meist eine Endoprothese bevorzugt: je nach Aktivitätsniveau, Acetabulumzustand und Komorbidität eine Duokopf-/Hemiprothese oder eine Totalendoprothese (TEP).

Jüngere Patienten mit dislozierter Fraktur sollten in der Regel dringlich reponiert und osteosynthetisch versorgt werden, um den Femurkopf zu erhalten. Begleitend sind eine wirksame Analgesie, z. B. Paracetamol 1 g p.o./i.v. bis 4-mal täglich, Metamizol 1 g bis 4-mal täglich oder bei stärkeren Schmerzen Morphin titriert i.v., sowie eine frühzeitige Regionalanästhesie sinnvoll. Eine Thromboseprophylaxe mit Enoxaparin 40 mg s.c. 1-mal täglich erfolgt leitliniengerecht, falls nicht kontraindiziert; perioperative Anpassungen bei Antikoagulation sind essenziell.

Postoperativ stehen Frühmobilisation ab dem 1. Tag, Physiotherapie, Delirprävention, Osteoporoseabklärung und Sekundärprophylaxe im Vordergrund. Bei manifester Osteoporose kommen je nach Situation Vitamin D, Calcium und antiresorptive oder osteoanabole Therapien infrage, etwa Alendronat 70 mg 1-mal wöchentlich, Zoledronat 5 mg i.v. jährlich oder Denosumab 60 mg s.c. alle 6 Monate.

Merke: Beim geriatrischen Patienten ist die optimale Therapie nicht nur die richtige Operation, sondern die Kombination aus schneller OP, Frühmobilisation, Delirprophylaxe und Osteoporosetherapie.

Prognose

Die Prognose der Schenkelhalsfraktur hängt stark von Alter, Komorbiditäten, Frakturtyp, präoperativer Mobilität und Operationsverfahren ab. Trotz moderner Versorgung bleibt sie eine Verletzung mit hoher klinischer Relevanz: Die 30-Tage-Mortalität liegt bei etwa 5–10 %, die 1-Jahres-Mortalität bei rund 20–30 %. Männer haben im Durchschnitt eine ungünstigere Prognose als Frauen, was teilweise auf höhere Komorbiditätslast zurückgeführt wird.

Funktionell ist die Prognose ebenfalls relevant. Ein beträchtlicher Teil der Patientinnen und Patienten erreicht das frühere Mobilitätsniveau nicht wieder; in vielen Kohorten werden nur etwa 40–60 % wieder in den vorherigen funktionellen Status integriert. Besonders ungünstig wirken Delir, Demenz, Mangelernährung, verzögerte Operation, postoperative Infektionen und fehlende Rehabilitation. Umgekehrt verbessern eine rasche OP, gute Schmerztherapie, interdisziplinäres geriatrisch-unfallchirurgisches Management und frühe Mobilisation das Outcome.

Frakturspezifisch besteht bei gelenkerhaltend versorgten, insbesondere dislozierten Frakturen ein relevantes Risiko für Pseudarthrose und avaskuläre Femurkopfnekrose. Bei endoprothetischer Versorgung ist dieses Risiko geringer, dafür treten prothesenspezifische Komplikationen wie Luxation, Lockerung oder periprothetische Fraktur in den Vordergrund.

Langfristig ist die Prognose eng mit der Sekundärprävention verbunden. Ohne Osteoporosebehandlung und Sturzprävention ist das Risiko weiterer Fragilitätsfrakturen deutlich erhöht. Deshalb endet die Behandlung nicht mit der Frakturheilung, sondern umfasst immer auch ein strukturiertes Fracture-Liaison-Management.

Merke: Die Prognose wird nicht allein von der Fraktur bestimmt, sondern maßgeblich von Alter, Komorbiditäten, Operationszeitpunkt und Rehabilitation.

Prävention

Die Prävention der Schenkelhalsfraktur richtet sich vor allem auf die Vermeidung von Stürzen und die Behandlung der Osteoporose. Bei älteren Menschen sind multifaktorielle Sturzpräventionsprogramme besonders wirksam: Dazu gehören Kraft- und Balancetraining, Anpassung von Hilfsmitteln, Sehkorrektur, Reduktion sedierender Medikamente und die Beseitigung häuslicher Stolperfallen. Hüftprotektoren können in Pflegeeinrichtungen bei Hochrisikopersonen im Einzelfall sinnvoll sein, werden aber im Alltag oft schlecht akzeptiert.

Die sekundäre Frakturprävention ist von hoher Bedeutung, weil nach einer ersten Fragilitätsfraktur das Risiko weiterer Frakturen deutlich erhöht ist. Empfohlen werden die Abklärung der Knochenstoffwechsellage, ausreichende Vitamin-D-Zufuhr, bedarfsgerechte Calciumaufnahme und bei bestätigter Osteoporose eine spezifische medikamentöse Therapie. Zusätzlich sollten Sarkopenie, Mangelernährung und Immobilität behandelt werden.

Bei Patienten mit Synkopen, orthostatischen Beschwerden oder Polypharmazie ist eine internistische Mitbeurteilung wichtig, um erneute Stürze zu verhindern. Auch die strukturierte Nachsorge im Rahmen eines Fracture Liaison Service verbessert nachweislich die Einleitung einer Osteoporosetherapie.

Merke: Die beste Prävention der Schenkelhalsfraktur ist die Kombination aus Sturzprävention und konsequenter Osteoporosebehandlung.

Komplikationen

Akut drohen durch die Schenkelhalsfraktur und ihre Therapie zahlreiche Komplikationen. Bereits präoperativ können Immobilisation, Exsikkose, Schmerzen und Delir zu einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustands führen. Typische allgemeine Komplikationen sind tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Pneumonie, Harnwegsinfekt, Dekubitus und kardiale Dekompensation. Gerade bei hochbetagten Menschen kann eine Fraktur damit den Beginn eines ausgeprägten Funktionsverlusts markieren.

Frakturspezifisch sind bei gelenkerhaltender Therapie vor allem Pseudarthrose und avaskuläre Femurkopfnekrose bedeutsam. Das Risiko ist insbesondere bei dislozierten intrakapsulären Frakturen erhöht. Weitere Probleme sind sekundäre Dislokation, Implantatversagen, Beinlängendifferenz und persistierende Schmerzen. Nach Endoprothetik treten stattdessen eher Luxation, periprothetische Fraktur, Infektion, aseptische Lockerung oder heterotope Ossifikationen auf.

Perioperativ muss auf Blutverlust, Anämie, Wundheilungsstörungen und Komplikationen der Antikoagulation geachtet werden. Geriatrisch besonders relevant ist das postoperative Delir, das mit längerer Liegedauer, höherer Mortalität und schlechterem funktionellem Outcome assoziiert ist. Deshalb sind Delirprävention, ausreichende Analgesie, frühe Mobilisation und die Vermeidung unnötiger Katheter essenziell.

Langfristig drohen Verlust der Selbstständigkeit, Heimeinweisung und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit weiterer osteoporotischer Frakturen. Die Schenkelhalsfraktur ist damit nicht nur eine lokale Verletzung, sondern häufig ein Wendepunkt im Krankheitsverlauf älterer Menschen.

Merke: Die schwerwiegendsten Komplikationen sind nicht nur orthopädisch, sondern oft geriatrisch-systemisch: Delir, Immobilität, Thromboembolie und Funktionsverlust.

Häufige Fragen

Muss eine Schenkelhalsfraktur immer operiert werden?

In den meisten Fällen ja. Eine operative Versorgung ermöglicht schnellere Mobilisation und senkt das Risiko schwerer Komplikationen durch Bettlägerigkeit. Nur in seltenen Ausnahmesituationen, etwa bei sehr hohem Operationsrisiko oder palliativer Zielsetzung, wird konservativ behandelt.

Wie lange dauert die Heilung nach einer Schenkelhalsfraktur?

Die erste Mobilisation beginnt meist schon am ersten Tag nach der Operation. Bis zu einer deutlichen funktionellen Erholung vergehen häufig mehrere Wochen, die vollständige Rehabilitation kann aber mehrere Monate dauern und hängt stark von Alter, Vorerkrankungen und Rehabilitationsintensität ab.

Kann man nach einer Schenkelhalsfraktur wieder normal gehen?

Viele Betroffene erreichen wieder eine gute Gehfähigkeit, aber nicht alle kommen auf das frühere Niveau zurück. Entscheidend sind eine schnelle Operation, gute Schmerztherapie, konsequente Physiotherapie sowie die Behandlung von Osteoporose und Sturzrisiken.