Gonarthrose: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die Gonarthrose ist eine chronisch progrediente, degenerative Erkrankung des Kniegelenks, bei der es zu einem Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gelenks kommt. Betroffen sind nicht nur der Gelenkknorpel, sondern das gesamte Gelenkorgan mit subchondralem Knochen, Synovialmembran, Menisken, Kapsel-Band-Apparat und periartikulärer Muskulatur. Klinisch führt dies typischerweise zu belastungsabhängigen Knieschmerzen, Anlaufschmerz, Bewegungseinschränkung und im Verlauf zu Funktionsverlust. Radiologisch finden sich charakteristisch Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten, subchondrale Sklerose und teils Geröllzysten.

Die Erkrankung kann ein oder mehrere Kompartimente betreffen, etwa das mediale femorotibiale Kompartiment bei Varusfehlstellung oder das retropatellare Gelenk bei patellofemoraler Arthrose. Man unterscheidet eine primäre Gonarthrose ohne klar fassbare Einzelursache von sekundären Formen, etwa nach Trauma, Fehlstellung, Meniskusschaden oder entzündlichen Gelenkerkrankungen.

Merke: Gonarthrose ist keine reine „Knorpelabnutzung“, sondern eine Erkrankung des gesamten Kniegelenks; Symptome, klinischer Befund und Röntgenbefund korrelieren dabei nur mäßig miteinander.

Epidemiologie

Die Gonarthrose zählt zu den häufigsten muskuloskelettalen Erkrankungen weltweit und ist eine führende Ursache für Schmerz, Mobilitätseinschränkung und Behinderung im höheren Lebensalter. In bevölkerungsbasierten Studien zeigen etwa 20–30 % der Erwachsenen ab dem mittleren Lebensalter radiologische Zeichen einer Kniearthrose; symptomatische Formen sind seltener, betreffen aber immer noch etwa 10–16 % der über 45-Jährigen. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz deutlich an: Bei Menschen über 60 Jahre finden sich radiologische Veränderungen in bis zu ein Drittel bis die Hälfte der Fälle, bei über 70-Jährigen noch häufiger. Frauen sind, besonders nach der Menopause, insgesamt etwas häufiger betroffen als Männer.

In Deutschland gehört die Gonarthrose zu den häufigsten orthopädischen Diagnosen im ambulanten und stationären Bereich. Das Erkrankungsrisiko steigt mit Adipositas, beruflicher Kniebelastung, Achsfehlstellungen und vorausgegangenen Gelenkverletzungen. Klinisch bedeutsam ist außerdem, dass nicht jeder radiologische Befund symptomatisch ist: Ein relevanter Anteil älterer Menschen weist im Röntgen eine Arthrose auf, ohne stärkere Beschwerden zu haben. Umgekehrt können bei moderaten radiologischen Veränderungen erhebliche Schmerzen bestehen. Die Inzidenz symptomatischer Gonarthrose liegt je nach Population und Definition bei ungefähr 2–6 Neuerkrankungen pro 1.000 Personenjahre. Die Erkrankung verursacht hohe gesundheitsökonomische Kosten durch Arbeitsunfähigkeit, konservative Therapien und endoprothetische Versorgung.

Merke: Alter ist der stärkste epidemiologische Risikofaktor, aber Adipositas ist der wichtigste modifizierbare Risikofaktor der Gonarthrose.

Ätiologie

Die Ätiologie der Gonarthrose ist multifaktoriell. Bei der primären Gonarthrose stehen altersassoziierte Veränderungen der Knorpelhomöostase, genetische Prädisposition und kumulative mechanische Belastung im Vordergrund. Von großer klinischer Bedeutung ist die sekundäre Gonarthrose, bei der auslösende oder begünstigende Faktoren identifiziert werden können. Hierzu gehören insbesondere Achsfehlstellungen wie Genu varum oder Genu valgum, da sie die Lastverteilung im Knie asymmetrisch verändern und zu einer überproportionalen Belastung einzelner Kompartimente führen.

Ein weiterer wesentlicher Faktor ist Adipositas. Jedes zusätzliche Kilogramm Körpergewicht erhöht die auf das Knie wirkende Last beim Gehen um ein Vielfaches; epidemiologisch steigt das Risiko einer symptomatischen Gonarthrose mit höherem BMI deutlich an. Posttraumatische Ursachen umfassen vordere Kreuzbandrupturen, Meniskusverletzungen, Tibiakopffrakturen und intraartikuläre Frakturen. Auch nach Meniskektomie ist das Arthroserisiko langfristig erhöht. Berufsbedingte Belastungen durch häufiges Hocken, Knien, schweres Heben oder repetitive Beugebewegungen wirken ebenfalls arthrosefördernd.

Sekundäre Formen können ferner durch entzündlich-rheumatische Erkrankungen, Kristallarthropathien, metabolische Faktoren, seltene osteonekrotische Prozesse oder angeborene beziehungsweise erworbene Fehlformen entstehen. Muskeldysbalance und verminderte Quadrizepskraft begünstigen zusätzlich eine funktionelle Instabilität. Nicht zuletzt spielt die weibliche Geschlechtszugehörigkeit nach der Menopause eine Rolle, vermutlich durch hormonelle, anatomische und neuromuskuläre Einflüsse.

Merke: Die häufigsten klinisch relevanten Ursachen der sekundären Gonarthrose sind Adipositas, Achsfehlstellung, Meniskus- oder Kreuzbandläsionen sowie frühere Knieverletzungen.

Pathogenese

Pathophysiologisch handelt es sich bei der Gonarthrose um einen dynamischen Umbauprozess des gesamten Gelenkorgans. Ausgangspunkt ist meist eine gestörte mechanobiologische Balance: Überlastung, Fehlbelastung oder verminderte Gewebequalität führen dazu, dass Chondrozyten ihre Homöostase verlieren. Es kommt zu einer vermehrten Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen wie IL-1 und TNF-α, zu Matrix-Metalloproteinasen und zu einem Abbau von Kollagen und Proteoglykanen. Der Gelenkknorpel verliert dadurch Elastizität, Wasserbindungsfähigkeit und Gleitfähigkeit. Zunächst entstehen oberflächliche Fibrillationen, später tiefere Defekte bis hin zum vollschichtigen Knorpelverlust.

Parallel reagiert der subchondrale Knochen mit Umbauprozessen, Sklerose und Mikrofrakturen. Diese Veränderungen sind wesentlich für die Schmerzgenese, da der Knorpel selbst nicht innerviert ist. Hinzu kommen Osteophytenbildung, Synovitis, Kapseldehnung, Meniskusdegeneration und ligamentäre Instabilität. Gerade die niedriggradige Synovialentzündung trägt zur Symptomatik bei und erklärt Exazerbationen mit Erguss, Überwärmung und Schmerzverstärkung. In fortgeschrittenen Stadien resultiert eine Störung der Gelenkkinematik mit verminderter Beweglichkeit, muskulärer Inhibition und weiterem Belastungsanstieg.

Das Fortschreiten ist nicht bei allen Patienten gleich. Einige zeigen über Jahre nur geringe Progression, andere entwickeln rasch strukturelle Schäden. Schmerz und Funktion hängen dabei nicht ausschließlich vom radiologischen Knorpelverlust ab, sondern auch von Synovitis, Knochenmarksläsionen, Meniskusschäden, psychosozialen Faktoren und zentraler Schmerzverarbeitung.

Merke: Schmerzen bei Gonarthrose entstehen vor allem aus subchondralem Knochen, Synovia, Kapsel und periartikulären Strukturen – nicht aus dem Knorpel selbst.

Symptome

Leitsymptom der Gonarthrose ist der belastungsabhängige Knieschmerz. Typisch sind zunächst Anlaufschmerzen nach Ruhephasen sowie Beschwerden bei längerer Belastung, etwa beim Gehen, Treppensteigen oder Aufstehen aus der Hocke. Im Verlauf können Dauerschmerzen und auch Nachtschmerzen auftreten. Viele Patienten berichten über eine schleichende Zunahme über Monate bis Jahre. Charakteristisch ist zudem eine Morgensteifigkeit, die bei degenerativen Erkrankungen meist unter 30 Minuten dauert; deutlich längere Morgensteifigkeit spricht eher für eine entzündlich-rheumatische Ursache.

Je nach betroffenem Kompartiment variieren die Beschwerden. Bei medialer femorotibialer Arthrose dominiert häufig der belastungsabhängige Schmerz am medialen Gelenkspalt, oft bei Varusachse. Bei lateraler Gonarthrose bestehen eher laterale Beschwerden, bei retropatellarer Arthrose typischerweise Schmerzen beim Treppenabstieg, längeren Sitzen mit gebeugtem Knie oder beim Aufstehen aus dem Sitzen. Begleitsymptome sind Bewegungseinschränkung, Krepitation, subjektive Instabilität, Schwellneigung und Gelenkergüsse. Im fortgeschrittenen Stadium zeigen sich Achsabweichungen, Streckdefizit, reduzierte Gehstrecke und Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten.

Klinisch wichtig ist die Differenzierung gegenüber akuten schmerzhaften Ereignissen. Eine plötzlich stark schmerzhafte Schwellung spricht eher für Kristallarthropathie, septische Arthritis, akute Meniskusläsion oder subchondrale Insuffizienzfraktur. Auch ausstrahlende Schmerzen aus Hüfte oder LWS können ein Gonarthrosebild vortäuschen.

Merke: Typisch für die Gonarthrose sind Anlaufschmerz, belastungsabhängige Schmerzen, kurze Morgensteifigkeit und zunehmende Funktionseinschränkung.

Diagnostik

Die Diagnostik basiert auf Anamnese, klinischer Untersuchung und konventioneller Bildgebung. In der Anamnese sind Schmerzcharakter, Belastungsabhängigkeit, Dauer, Funktionsverlust, frühere Verletzungen, Operationen, sportliche und berufliche Belastung sowie Begleiterkrankungen zu erfassen. Klinisch werden Gangbild, Achsstellung, Erguss, Überwärmung, Gelenkspaltschmerz, Krepitation, Bewegungsumfang und Bandstabilität geprüft. Wichtig ist die Untersuchung benachbarter Regionen, insbesondere Hüfte und Lendenwirbelsäule, um projizierte Schmerzen nicht zu übersehen.

Bildgebend ist das Röntgen unter Belastung die Standardmethode. Empfohlen werden in der Regel eine a.-p.-Aufnahme im Stand, eine seitliche Aufnahme und je nach Fragestellung eine Patella-Tangentialaufnahme. Beurteilt werden Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten, subchondrale Sklerose und Achsverhältnisse; häufig wird die Schwere nach Kellgren-Lawrence klassifiziert. Bei Verdacht auf spezielle Pathologien oder präoperativer Planung können Ganzbeinstandaufnahmen sinnvoll sein. Die MRT ist nicht Routine bei typischer Gonarthrose, aber hilfreich bei unklaren Beschwerden, Verdacht auf Meniskusläsion, osteochondrale Läsion, subchondrale Insuffizienzfraktur, Osteonekrose oder Synovialpathologie.

Laborwerte sind bei unkomplizierter Arthrose oft unauffällig. Bei Erguss, entzündlicher Konstellation oder untypischer Klinik sollte eine Gelenkpunktion mit Zellzahl, Kristallanalyse, Grampräparat und Kultur erfolgen, um septische oder kristallinduzierte Arthritiden auszuschließen. Entzündungsparameter wie CRP und BSG helfen in der Abgrenzung, sind aber nicht beweisend. Einen einzelnen „Goldstandard“ gibt es praktisch nicht; in der Regel gilt die Kombination aus typischer Klinik und belastetem Röntgen als diagnostisch wegweisend.

Merke: Die belastete Röntgendiagnostik ist die wichtigste Basisuntersuchung; eine MRT sollte bei Gonarthrose nicht reflexartig, sondern nur bei spezieller Fragestellung erfolgen.

Differentialdiagnosen

Bei Knieschmerzen mit Verdacht auf Gonarthrose müssen mehrere relevante Differentialdiagnosen bedacht werden. An erster Stelle stehen Meniskusläsionen und andere intraartikuläre Verletzungen, insbesondere wenn die Beschwerden nach einem Verdrehtrauma begannen, Blockierungsphänomene auftreten oder die Schmerzen eher akut einsetzten. Bei jüngeren Patienten mit belastungsabhängigen Schmerzen können auch Knorpelschäden, osteochondrale Läsionen oder eine patellofemorale Schmerzstörung im Vordergrund stehen. Eine Baker-Zyste kann Schwellung und Spannungsgefühl verursachen, ist jedoch meist Folge einer intraartikulären Pathologie.

Besonders wichtig ist die Abgrenzung entzündlicher Ursachen. Eine rheumatoide Arthritis zeigt oft beidseitige Beschwerden, verlängerte Morgensteifigkeit und synovitische Schwellungen. Kristallarthropathien wie Gicht oder Chondrokalzinose können akut hochschmerzhafte Schübe mit Erguss imitieren oder eine bestehende Arthrose aggravieren. Die septische Arthritis ist ein orthopädischer Notfall; Hinweise sind starke Ruheschmerzen, Überwärmung, Fieber, deutlicher Erguss und massiv eingeschränkte Beweglichkeit.

Weitere Differentialdiagnosen sind die subchondrale Insuffizienzfraktur des Knies (SIFK), die sich häufig mit plötzlich einsetzendem starken Schmerz bei älteren Patienten präsentiert, die aseptische Osteonekrose, freie Gelenkkörper, plica-Syndrome und periartikuläre Erkrankungen wie Pes-anserinus-Bursitis oder Tendinopathien. Nicht vergessen werden dürfen übertragene Schmerzen aus der Hüftarthrose sowie radikuläre oder pseudoradikuläre Schmerzen aus der LWS. Bei persistierenden Beschwerden trotz geringer Röntgenveränderungen ist die differenzialdiagnostische Neubewertung essenziell.

Merke: Ein akut geschwollenes, überwärmtes und stark schmerzhaftes Knie ist keine typische einfache Arthrose und muss bis zum Beweis des Gegenteils als septische oder kristallinduzierte Arthritis abgeklärt werden.

Therapie

Die Therapie der Gonarthrose erfolgt stufenweise, leitlinienorientiert und unter Berücksichtigung von Schmerzintensität, Funktionsdefizit, Komorbiditäten und Patientenpräferenz. Grundlage ist die konservative Behandlung, wie sie in internationalen Empfehlungen der OARSI, der AAOS und in deutschsprachigen orthopädischen Standards betont wird. Zentral sind Patientenedukation, Gewichtsreduktion und bewegungstherapeutische Maßnahmen. Bereits eine Gewichtsabnahme von 5–10 % kann Schmerzen und Funktion klinisch relevant verbessern. Evidenzbasiert sind Krafttraining, insbesondere des Quadrizeps, neuromuskuläres Training, Ausdauertraining und gelenkschonende Aktivität wie Radfahren oder Aquajogging.

Medikamentös werden zunächst topische NSAR empfohlen, z. B. Diclofenac-Gel 2–4 g 3- bis 4-mal täglich. Bei stärkeren Beschwerden kommen orale NSAR in Frage, etwa Ibuprofen 400–600 mg bis 3-mal täglich, Diclofenac 50 mg 2- bis 3-mal täglich oder Naproxen 250–500 mg 2-mal täglich, jeweils in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich. Bei gastrointestinalem Risiko sollte ein PPI wie Pantoprazol 20–40 mg/Tag erwogen werden. Paracetamol hat nur begrenzte Wirkung und wird eher zurückhaltend eingesetzt. Opioide sollten wegen Nebenwirkungen und begrenztem Langzeitnutzen nur ausnahmsweise und kurzfristig erwogen werden. Intraartikuläre Glukokortikoidinjektionen können bei aktivierter Arthrose mit Erguss eine kurzfristige Besserung bewirken, z. B. Triamcinolon 20–40 mg intraartikulär. Für Hyaluronsäure ist die Evidenz heterogen; sie wird in Leitlinien uneinheitlich beurteilt.

Nichtmedikamentös können Hilfsmittel wie Gehstock, Knieorthese oder laterale/mediale Entlastungsorthesen in ausgewählten Fällen nützen. Bei klarer unicompartmentaler Überlastung durch Fehlstellung kommen gelenkerhaltende Operationen wie die hohe tibiale Osteotomie in Betracht. Bei fortgeschrittener Arthrose mit erheblicher Schmerz- und Funktionseinschränkung trotz ausgeschöpfter konservativer Therapie ist die Knieendoprothese indiziert. Je nach Befund erfolgen unikondyläre Schlittenprothese oder totale Knieendoprothese. Die Indikation muss klinisch-radiologisch konsistent und gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden.

Merke: Erste Wahl bei Gonarthrose sind Bewegung, Gewichtsreduktion und NSAR; die Endoprothese ist eine wirksame Option bei fortgeschrittener, konservativ austherapierter Erkrankung.

Prognose

Die Prognose der Gonarthrose ist heterogen. Viele Patienten zeigen über Jahre einen langsam progredienten Verlauf, andere entwickeln rascher zunehmende Schmerzen, Achsdeformitäten und Funktionsverluste. Entscheidend für die individuelle Prognose sind Ausmaß der strukturellen Schädigung, Achsfehlstellungen, Körpergewicht, muskuläre Stabilisation, Aktivitätsniveau, Begleiterkrankungen und psychosoziale Faktoren. Radiologischer Befund und subjektive Beschwerden verlaufen nicht immer parallel: Manche Patienten mit ausgeprägter Röntgenarthrose bleiben lange relativ beschwerdearm, während andere bereits in frühen Stadien deutlich eingeschränkt sind.

Durch konsequente konservative Therapie lassen sich Schmerzen häufig reduzieren und Funktion sowie Lebensqualität verbessern. Besonders günstig wirken sich Gewichtsreduktion, regelmäßiges Training und die Behandlung von Fehlbelastungen aus. Bei Adipositas und Varus- oder Valgusfehlstellungen ist dagegen mit einer schnelleren Progression zu rechnen. Auch Meniskusverlust, ligamentäre Instabilität und frühere Gelenkverletzungen verschlechtern die Langzeitprognose. Wiederkehrende Gelenkergüsse und aktivierte Phasen können auf eine entzündliche Aktivität und funktionelle Verschlechterung hindeuten.

Die endoprothetische Versorgung bietet bei korrekter Indikationsstellung in der Regel eine deutliche Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung. Nach totaler Knieendoprothese berichten die meisten Patienten über relevante Alltagsverbesserungen; die Implantatüberlebensraten liegen in vielen Registerdaten bei etwa 90–95 % nach 10 Jahren. Dennoch bleiben Restbeschwerden bei einem Teil der Operierten bestehen, und nicht jede Einschränkung lässt sich vollständig beseitigen.

Merke: Die Gonarthrose ist meist nicht heilbar, aber ihr Verlauf kann durch Gewichtsreduktion, Training und leitliniengerechte Therapie oft deutlich günstig beeinflusst werden.

Prävention

Eine spezifische Primärprävention mit garantierter Verhinderung der Gonarthrose existiert nicht, jedoch lassen sich wichtige Risikofaktoren beeinflussen. Die wirksamste präventive Maßnahme ist die Vermeidung bzw. Reduktion von Übergewicht. Schon moderate BMI-Senkungen reduzieren die mechanische Kniebelastung erheblich. Ebenso bedeutsam ist eine regelmäßige körperliche Aktivität, die die periartikuläre Muskulatur kräftigt, die Gelenkführung verbessert und die Funktion erhält. Empfehlenswert sind gelenkschonende Ausdauerformen wie Radfahren, Schwimmen, zügiges Gehen und strukturiertes Krafttraining.

Zur Sekundärprävention gehören die frühzeitige Behandlung von Achsfehlstellungen, die adäquate Rehabilitation nach Knieverletzungen und ein meniskuserhaltendes Vorgehen, wann immer möglich. Im beruflichen Kontext sollten dauerhafte Tätigkeiten mit häufigem Knien, Hocken oder schwerem Heben reduziert oder ergonomisch angepasst werden. Bei sportlicher Aktivität ist eine gute Technik, ausreichende Regeneration und Verletzungsprophylaxe wichtig.

Merke: Die wichtigste präventive Maßnahme gegen Gonarthrose ist ein normnahes Körpergewicht in Kombination mit regelmäßiger, muskelkräftigender Bewegung.

Komplikationen

Die Gonarthrose kann zu einer Vielzahl funktioneller und struktureller Komplikationen führen. Klinisch stehen die chronische Schmerzsymptomatik, die Einschränkung der Gehstrecke und der Verlust von Alltagskompetenz im Vordergrund. Mit zunehmender Gelenkdestruktion entwickeln sich oft Bewegungseinschränkungen, insbesondere Streckdefizite, die das Gangbild erheblich beeinträchtigen. Achsfehlstellungen wie Varus- oder Valgusdeformitäten können sich verstärken und die Progression der Arthrose weiter beschleunigen. Hinzu kommen rezidivierende Gelenkergüsse, aktivierte arthrotische Episoden und muskuläre Atrophie, vor allem des Quadrizeps.

Durch Schonung und reduzierte Mobilität drohen sekundäre Probleme wie Dekonditionierung, Gewichtszunahme, Sturzgefährdung und soziale Einschränkung. Bei älteren Patienten kann eine fortgeschrittene Gonarthrose einen relevanten Verlust an Selbstständigkeit nach sich ziehen. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für Begleitpathologien wie Meniskusdegeneration, Baker-Zyste und periartikuläre Überlastungssyndrome. Nicht selten entwickeln Patienten durch chronische Schmerzen Schlafstörungen, depressive Symptome oder eine Schmerzchronifizierung.

Nach operativer Therapie sind die typischen Komplikationen der Knieendoprothetik zu beachten: Infektion, Thrombose, Arthrofibrose, persistierender Schmerz, aseptische Lockerung, periprothetische Fraktur oder Instabilität. Die Komplikationsrate ist insgesamt niedrig, aber klinisch relevant, da periprothetische Infektionen oder Frühlockerungen erhebliche Morbidität verursachen können.

Merke: Die wichtigste Langzeitkomplikation der Gonarthrose ist nicht nur der Knorpelverlust, sondern der progressive Funktionsverlust mit Einschränkung von Mobilität, Selbstständigkeit und Lebensqualität.

Häufige Fragen

Ist Gonarthrose dasselbe wie normaler Gelenkverschleiß im Alter?

Nicht ganz. Zwar nimmt das Risiko mit dem Alter deutlich zu, aber Gonarthrose ist mehr als nur „Verschleiß“: Auch Fehlstellungen, Übergewicht, frühere Verletzungen und Entzündungsprozesse spielen eine Rolle. Viele Beschwerden lassen sich durch Training, Gewichtsreduktion und passende Schmerztherapie deutlich bessern.

Hilft Bewegung bei Kniearthrose oder schadet sie dem Gelenk?

Gezielte Bewegung hilft in der Regel und ist ein zentraler Teil der Behandlung. Besonders sinnvoll sind Krafttraining, Radfahren, Schwimmen und Übungen zur Beweglichkeit und Koordination. Ungünstig sind vor allem Überlastung, Fehlbelastung und abrupte untrainierte Spitzenbelastungen.

Wann braucht man bei Gonarthrose eine Knieprothese?

Eine Prothese wird erwogen, wenn starke Schmerzen, deutliche Funktionseinschränkungen und ein passender bildgebender Befund vorliegen und konservative Maßnahmen nicht mehr ausreichend helfen. Die Entscheidung hängt nicht nur vom Röntgenbild ab, sondern vor allem davon, wie stark Alltag und Lebensqualität beeinträchtigt sind.