Altersbedingte Makuladegeneration (AMD): Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine chronisch progrediente degenerative Erkrankung der Makula und eine der häufigsten Ursachen schwerer zentraler Sehbehinderung im höheren Lebensalter. Klinisch werden eine frühe/intermediäre AMD mit Drusen und Pigmentveränderungen sowie eine späte AMD in Form der geografischen Atrophie (trockene AMD) oder der neovaskulären/feuchten AMD unterschieden. Betroffen ist vor allem das zentrale Sehen, während das periphere Gesichtsfeld in der Regel erhalten bleibt.

Typisch sind Metamorphopsien, verminderte Lesefähigkeit, reduziertes Kontrastsehen und zentrale Skotome. Die Diagnose stützt sich heute wesentlich auf Fundusuntersuchung, OCT und OCT-Angiografie bzw. Fluoreszenzangiografie bei Verdacht auf Neovaskularisation.

Merke: Die AMD verursacht primär einen Verlust des zentralen Sehens, nicht der kompletten Erblindung. Eine plötzliche Visusverschlechterung oder neu auftretende Verzerrtsehen spricht bis zum Beweis des Gegenteils für eine feuchte AMD und ist augenärztlich zeitnah abzuklären.

Epidemiologie

Die AMD ist in industrialisierten Ländern eine der wichtigsten Ursachen für irreversible zentrale Sehbehinderung bei Menschen über 60 Jahren. Die Prävalenz steigt deutlich mit dem Alter an: In europäischen Kollektiven liegt die Prävalenz einer frühen AMD bei über 10 % in der Altersgruppe ab etwa 65 Jahren, während späte AMD-Formen insgesamt bei ungefähr 1–3 % der Gesamtbevölkerung höheren Alters und bei den über 75- bis 80-Jährigen deutlich häufiger vorkommen. Für die neovaskuläre AMD werden in westlichen Populationen Inzidenzen von grob 0,1–0,5 % pro Jahr in älteren Risikokollektiven beschrieben; die geografische Atrophie nimmt mit steigendem Lebensalter ebenfalls deutlich zu.

In Deutschland betrifft die Erkrankung aufgrund der demografischen Entwicklung mehrere hunderttausend bis über eine Million Menschen, je nach Definition von Früh- und Spätformen. Frauen sind in absoluten Zahlen häufiger betroffen, was vor allem die höhere Lebenserwartung widerspiegelt. Das Erkrankungsrisiko steigt exponentiell ab dem 7. Lebensjahrzehnt. Ein wesentlicher epidemiologischer Faktor ist das Rauchen, das das Risiko für eine späte AMD etwa 2- bis 4-fach erhöhen kann.

Auch genetische Faktoren tragen relevant zur Krankheitslast bei; Varianten in CFH, ARMS2/HTRA1 und weiteren Komplement-assoziierten Genen sind stark mit der Erkrankung assoziiert. Klinisch relevant ist zudem, dass Patienten mit AMD an einem Auge ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer AMD am Partnerauge haben.

Merke: Das Lebensalter ist der wichtigste Risikofaktor, der bedeutendste modifizierbare Risikofaktor ist jedoch das Rauchen.

Ätiologie

Die Ätiologie der AMD ist multifaktoriell und beruht auf einem Zusammenspiel aus Alterungsprozessen, genetischer Prädisposition, oxidativem Stress, lokalen Entzündungsmechanismen und vaskulären Faktoren. Mit zunehmendem Alter verändern sich retinales Pigmentepithel (RPE), Bruch-Membran und Choriokapillaris. Es kommt zur Ansammlung extrazellulären Materials in Form von Drusen und zu einer verminderten Stoffwechsel- und Abtransportkapazität in der Makularegion.

Genetisch besonders gut untersucht sind Polymorphismen im Komplementsystem wie CFH sowie Varianten in ARMS2/HTRA1. Diese erhöhen das Risiko für die Entwicklung und Progression einer AMD teils deutlich. Umwelt- und Lebensstilfaktoren modifizieren das genetische Risiko. Als gesichert gelten insbesondere Zigarettenrauchen, höheres Alter und positive Familienanamnese. Rauchen verstärkt oxidativen Stress und inflammatorische Reaktionen und ist der stärkste beeinflussbare Risikofaktor.

Weitere diskutierte Risikofaktoren sind arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas, geringe körperliche Aktivität und möglicherweise eine Ernährung mit niedrigem Gehalt an antioxidativen Mikronährstoffen. Für UV- und Blaulichtexposition bestehen keine so konsistenten Daten wie häufig vermutet, dennoch wird ein allgemeiner Lichtschutz im Rahmen gesundheitsbewussten Verhaltens oft empfohlen.

Ätiologisch relevant ist die Unterscheidung in zwei Endstrecken der Erkrankung: Bei der trockenen AMD dominieren Atrophieprozesse des RPE und der Photorezeptoren; bei der feuchten AMD steht die Bildung einer choroidalen Neovaskularisation (CNV) mit exsudativen und hämorrhagischen Veränderungen im Vordergrund.

Merke: AMD ist keine reine „Verschleißerkrankung“, sondern eine genetisch und inflammatorisch mitbedingte Netzhauterkrankung, deren Risiko durch Rauchen entscheidend beeinflusst wird.

Pathogenese

Pathophysiologisch beginnt die AMD häufig mit einer altersassoziierten Funktionsstörung des retinalen Pigmentepithels und der Bruch-Membran. Dadurch werden Stoffwechselprodukte, Lipide und Proteine unzureichend abtransportiert; es entstehen Drusen zwischen RPE und Bruch-Membran. Diese sind nicht nur morphologische Marker, sondern Ausdruck lokaler Entzündungs- und Komplementaktivierung. In der Folge kommt es zu einer chronischen Schädigung des RPE, sekundär der Photorezeptoren und der choriokapillären Perfusion.

Bei der trockenen AMD schreitet dieser Prozess langsam fort. Es entwickeln sich Areale von RPE- und Photorezeptorverlust, die klinisch als geografische Atrophie imponieren. Typisch ist ein schleichender Funktionsverlust mit Abnahme des zentralen Visus, gestörtem Dämmerungssehen und reduziertem Kontrastsehen. Die Progressionsgeschwindigkeit ist individuell unterschiedlich, insgesamt aber meist langsamer als bei der exsudativen Form.

Die feuchte AMD entsteht, wenn durch Hypoxie, Entzündung und Barriereveränderungen proangiogene Faktoren, vor allem VEGF (vascular endothelial growth factor), vermehrt exprimiert werden. Es wachsen fragile pathologische Gefäße aus der Choroidea unter oder in die Retina ein. Diese Gefäße sind undicht und führen zu subretinaler/intraretinaler Flüssigkeit, Lipidexsudation, Pigmentepithelabhebungen und Blutungen. Unbehandelt resultiert rasch eine fibrotische Narbenbildung mit irreversibler zentraler Sehverschlechterung.

OCT-morphologisch korrelieren diese Prozesse mit Drusen, Atrophiezeichen, subretinaler Flüssigkeit oder intraretinalen Zysten. Die Pathogenese erklärt somit direkt die therapeutischen Konzepte: Risikoreduktion und Mikronährstoffe bei intermediärer AMD, VEGF-Hemmung bei neovaskulärer AMD und in neueren Strategien Komplementinhibition bei geografischer Atrophie.

Merke: Die trockene AMD ist primär eine atrophische Erkrankung, die feuchte AMD eine neovaskulär-exsudative Komplikation derselben Grundstörung.

Symptome

Die Symptomatik der AMD betrifft vor allem das zentrale Sehen. Im Frühstadium sind Patienten oft asymptomatisch; auffällig werden die Veränderungen nicht selten erst bei Routineuntersuchungen. Mit Progression berichten Betroffene über unscharfes Sehen, erschwertes Lesen, erhöhten Lichtbedarf, schlechteres Kontrastsehen und verlängerte Adaptationszeiten bei Wechsel von hell nach dunkel. Besonders typisch sind Metamorphopsien, also das Verzerrtsehen gerader Linien, etwa beim Lesen oder im Amsler-Gitter.

Bei der trockenen AMD entwickelt sich die Sehverschlechterung meist langsam über Monate bis Jahre. Patienten beschreiben häufig „blasse“, kontrastarme Bilder, Schwierigkeiten beim Erkennen von Gesichtern und ein zentrales Skotom im fortgeschrittenen Stadium der geografischen Atrophie. Das periphere Sehen bleibt in der Regel erhalten, sodass Orientierung im Raum oft noch möglich ist, obwohl Lesen und Autofahren stark eingeschränkt sein können.

Die feuchte AMD macht sich oft rasch, teils innerhalb von Tagen bis Wochen, bemerkbar. Warnsymptome sind neue Metamorphopsien, ein grauer oder dunkler Fleck im Zentrum des Sehens, plötzlicher Visusverlust und gelegentlich Farbsehstörungen. Eine intraretinale oder subretinale Blutung kann die Sehverschlechterung abrupt verstärken.

Begleitsymptome wie Schmerzen, Rötung oder Fremdkörpergefühl sind nicht typisch für die AMD. Deren Vorliegen sollte an andere Ursachen denken lassen. Klinisch bedeutsam ist zudem die häufige Asymmetrie: Ein Auge kann bereits deutlich beeinträchtigt sein, während das Partnerauge noch kompensiert und dadurch die Erkrankung zunächst kaschiert.

Merke: Plötzliches Verzerrtsehen oder ein neuer zentraler Schatten sprechen für eine feuchte AMD und erfordern eine rasche augenärztliche Kontrolle.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit Anamnese, Bestimmung der bestkorrigierten Sehschärfe, Prüfung von Nahvisus und Metamorphopsien sowie einer Fundusuntersuchung in Mydriasis. Klinisch finden sich bei früher AMD Drusen und Pigmentepithelveränderungen, bei geografischer Atrophie scharf begrenzte atrophe Areale und bei neovaskulärer AMD Zeichen wie subretinale Blutung, Exsudation oder Pigmentepithelabhebung.

Der wichtigste apparative Baustein ist heute die optische Kohärenztomografie (OCT). Sie zeigt Drusen, intraretinale Zysten, subretinale Flüssigkeit, Atrophie, Hypertransmissionszeichen und Pigmentepithelabhebungen hochauflösend. Bei Verdacht auf eine choroidale Neovaskularisation ist die OCT in Verbindung mit OCT-Angiografie oder klassisch Fluoreszenzangiografie (FAG) wegweisend. Die FAG bleibt insbesondere bei unklaren exsudativen Befunden und zur Typisierung der CNV klinisch relevant. Fundusautofluoreszenz ist besonders hilfreich zur Beurteilung der geografischen Atrophie.

Laboruntersuchungen spielen bei typischer AMD keine zentrale Rolle. Sie können jedoch bei atypischem Verlauf oder zum Ausschluss entzündlicher bzw. vaskulitischer Differenzialdiagnosen sinnvoll sein. Ein eigentlicher „Goldstandard“ ist heute die Kombination aus klinischer Fundusdiagnostik und OCT, bei neovaskulärer AMD ergänzt durch Angiografie.

Für das Selbstmonitoring kann der Amsler-Test eingesetzt werden, ersetzt aber keine fachärztliche Untersuchung. Diagnostisch wichtig ist auch das Partnerauge, weil bei einseitiger neovaskulärer AMD das Risiko für eine Manifestation am anderen Auge erhöht ist.

Merke: Bei AMD-Verdacht ist die OCT die zentrale Untersuchung; bei Verdacht auf feuchte AMD ist eine zeitnahe angiografische Abklärung bzw. OCT-A-basierte Bestätigung entscheidend.

Differentialdiagnosen

Die wichtigsten Differentialdiagnosen hängen vom klinischen Bild ab. Bei Drusen und atrophischen Makulaveränderungen sind zunächst andere Makuladystrophien und degenerative Erkrankungen abzugrenzen, etwa die vitelliforme Makuladystrophie, Stargardt-Erkrankung oder myopische degenerative Veränderungen. Bei jüngeren Patienten, atypischer Familienanamnese oder ungewöhnlicher Fundusmorphologie sollte an hereditäre Netzhauterkrankungen gedacht werden.

Bei Verdacht auf feuchte AMD stehen Erkrankungen im Vordergrund, die ebenfalls mit subretinaler Flüssigkeit, Pigmentepithelabhebung oder Neovaskularisation einhergehen. Dazu gehören die zentrale seröse Chorioretinopathie, polypoidale choroidale Vaskulopathie (heute häufig im Pachychoroid-Spektrum verortet), myope choroidale Neovaskularisation, diabetisches Makulaödem, retinale Venenverschlüsse mit Makulaödem sowie entzündliche Ursachen wie posterior Uveitis oder infektiöse Chorioretinitiden.

Ein plötzlicher Visusverlust muss außerdem von vaskulären Notfällen wie retinalem Arterienverschluss oder retinalem Venenverschluss abgegrenzt werden. Diese unterscheiden sich oft durch das Fundusbild, das Symptommuster und die Angiografie. Ein metamorphopsiebetontes Beschwerdebild kann auch durch eine epiretinale Gliose oder ein Makulaforamen ausgelöst werden; die OCT erlaubt hier meist eine klare Differenzierung.

Wesentlich ist, dass Schmerzen und Rötung gegen eine AMD sprechen und eher an entzündliche, glaukomatöse oder korneale Ursachen denken lassen. Die Differenzialdiagnostik ist klinisch relevant, weil sich Therapie und Prognose erheblich unterscheiden.

Merke: Nicht jede Flüssigkeit in der Makula ist AMD. Besonders zentrale seröse Chorioretinopathie, diabetisches Makulaödem und retinale Gefäßverschlüsse müssen sicher ausgeschlossen werden.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach dem Stadium. Für die frühe AMD existiert keine kausale Standardtherapie; im Vordergrund stehen Risikofaktormodifikation, insbesondere strikte Rauchkarenz, kardiovaskuläre Risikokontrolle und augenärztliche Verlaufskontrollen. Bei intermediärer AMD bzw. fortgeschrittener AMD an einem Auge kann gemäß den Ergebnissen der AREDS/AREDS2-Studien eine Nahrungsergänzung erwogen werden, typischerweise mit Vitamin C 500 mg/Tag, Vitamin E 400 I.E./Tag, Zink 80 mg/Tag als Zinkoxid, Kupfer 2 mg/Tag sowie in AREDS2 zusätzlich Lutein 10 mg/Tag und Zeaxanthin 2 mg/Tag. Beta-Carotin wird bei Rauchern wegen eines erhöhten Lungenkrebsrisikos vermieden.

Die feuchte AMD wird nach aktuellen Empfehlungen von DOG, RG, BVA, AAO und EURETINA primär mit intravitrelen Anti-VEGF-Injektionen behandelt. Zugelassene bzw. etablierte Substanzen sind Ranibizumab 0,5 mg intravitreal, Aflibercept 2 mg intravitreal, Faricimab 6 mg intravitreal und in vielen Settings auch Bevacizumab 1,25 mg intravitreal als Off-Label-Therapie. Initial erfolgen meist monatliche Injektionen über 3 Monate oder ein schemaabhängiger Start, anschließend Treat-and-Extend oder bedarfsorientierte Regime anhand von Visus und OCT-Befund. Ziel ist die Trockenlegung der Makula, Visusstabilisierung und möglichst Visusverbesserung.

Bei geografischer Atrophie stehen in Europa derzeit vor allem Verlaufskontrolle, Sehrehabilitation und Low-Vision-Maßnahmen im Vordergrund; international werden Komplementinhibitoren wie Pegcetacoplan diskutiert, ihre Verfügbarkeit und Leitlinienintegration sind länderspezifisch zu prüfen. Laserphotokoagulation spielt bei klassischer subfovealer AMD heute praktisch keine Rolle mehr. Die photodynamische Therapie mit Verteporfin ist nur noch in speziellen Konstellationen bedeutsam, etwa bei bestimmten Pachychoroid- bzw. polypoidalen Formen.

Wichtig sind außerdem Leselupen, elektronische Sehhilfen, Kontrastoptimierung und Schulung zur Selbstkontrolle mittels Amsler-Gitter.

Merke: Die Standardtherapie der feuchten AMD ist die intravitreale Anti-VEGF-Behandlung; je früher sie beginnt, desto besser sind meist die funktionellen Ergebnisse.

Prognose

Die Prognose hängt entscheidend von der Form der AMD, dem Ausgangsvisus, der Befallsausdehnung und dem Zeitpunkt des Therapiebeginns ab. Die trockene AMD verläuft meist langsam progredient. Viele Patienten behalten über längere Zeit eine alltagsrelevante Sehfunktion, insbesondere wenn die foveale Region zunächst ausgespart bleibt. Entwickelt sich jedoch eine geografische Atrophie im fovealen Bereich, kommt es oft zu einer deutlichen und irreversiblen Einschränkung der Lesefähigkeit und des zentralen Sehens.

Die feuchte AMD hat unbehandelt eine deutlich schlechtere Kurzzeitprognose, weil Exsudation, Blutung und Narbenbildung innerhalb von Wochen bis Monaten zu einer massiven Visusminderung führen können. Unter moderner Anti-VEGF-Therapie konnte die Prognose aber erheblich verbessert werden: In klinischen Studien erreichen viele Patienten eine Visusstabilisierung, und ein relevanter Anteil gewinnt Buchstaben im standardisierten Sehschärfetest hinzu. Im Versorgungsalltag hängt der Erfolg stark von konsequenten Kontrollen und ausreichender Injektionsfrequenz ab.

Langfristig bleibt AMD jedoch eine chronische Erkrankung mit Rezidiv- und Progressionsrisiko. Auch nach initial gutem Ansprechen sind erneute Exsudationszeichen möglich. Zudem kann das Partnerauge nachfolgend erkranken. Die Erkrankung führt typischerweise nicht zur vollständigen Blindheit, kann aber die Lebensqualität, Selbstständigkeit, Mobilität und das Sturzrisiko erheblich beeinträchtigen.

Prognostisch günstig sind frühe Diagnose, zeitnaher Therapiebeginn bei neovaskulärer AMD, Rauchstopp und gute Adhärenz zu Kontrollterminen. Prognostisch ungünstig sind subfoveale Narben, große Blutungen, fortgeschrittene Atrophie und lange unbehandelte Exsudationsphasen.

Merke: Mit heutiger Therapie ist die feuchte AMD oft kontrollierbar, aber meist nicht heilbar; bei der trockenen AMD steht die Verlangsamung des Funktionsverlusts im Vordergrund.

Prävention

Eine sichere Primärprävention der AMD existiert nicht, dennoch lassen sich Risikofaktoren beeinflussen. Die wichtigste Maßnahme ist Rauchverzicht; Raucher haben ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung und Progression einer AMD. Sinnvoll sind außerdem die Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, regelmäßige körperliche Aktivität und eine ausgewogene Ernährung mit hohem Anteil an Gemüse, insbesondere grünem Blattgemüse, sowie Fisch.

Bei bereits bestehender intermediärer AMD können AREDS2-basierte Supplemente das Progressionsrisiko in ausgewählten Kollektiven senken. Regelmäßige augenärztliche Kontrollen sind wichtig, insbesondere wenn am Partnerauge bereits eine späte AMD vorliegt. Für Patienten mit bekannter AMD ist das Selbstmonitoring mit Amsler-Gitter hilfreich, um neue Metamorphopsien früh zu erkennen.

Merke: Die effektivste präventive Einzelmaßnahme ist der Rauchstopp.

Komplikationen

Die wichtigste Komplikation der AMD ist der fortschreitende Verlust des zentralen Sehens mit erheblicher Einschränkung von Lesen, Gesichtserkennung, Autofahren und Feinmotorik. Bei der feuchten AMD drohen akute Komplikationen durch subretinale oder intraretinale Blutungen, exsudative Netzhautveränderungen und die Entwicklung einer fibrovaskulären Narbe, die den Visus dauerhaft verschlechtern kann. Wiederholte Exsudationsphasen fördern irreversible strukturelle Schäden der Fovea.

Auch die trockene AMD ist komplikationsträchtig, insbesondere wenn sich eine geografische Atrophie bis in die Fovea ausdehnt. Außerdem kann eine trockene AMD in eine neovaskuläre Form übergehen. Daher sind regelmäßige Kontrollen klinisch relevant. Funktionell resultieren oft Lesebehinderung, eingeschränkte Medikamentenselbstverwaltung, Verlust an Mobilität und erhöhte Abhängigkeit im Alltag. Sekundär steigt das Risiko für Depression, soziale Isolation und Stürze.

Therapiebedingte Komplikationen betreffen vor allem die intravitreale Injektion. Seltene, aber potenziell schwere Risiken sind Endophthalmitis, Netzhautablösung, traumatische Linsenschädigung und vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks. Die Endophthalmitis ist insgesamt selten, aber wegen der Sehgefährdung ein ophthalmologischer Notfall. Häufiger sind harmlose subkonjunktivale Blutungen oder kurzfristige Reizerscheinungen.

Die psychosozialen Folgen sind oft unterschätzt. Patienten mit zentralem Sehverlust benötigen frühzeitig Low-Vision-Rehabilitation, um Folgeschäden durch Inaktivität und Verlust von Selbstständigkeit zu vermindern.

Merke: Die gravierendste Komplikation ist nicht nur der Visusverlust selbst, sondern der daraus resultierende Verlust an Selbstständigkeit und Lebensqualität.

Häufige Fragen

Ist eine altersbedingte Makuladegeneration dasselbe wie Blindheit?

Nein. Die AMD betrifft vor allem das zentrale Sehen, also Lesen, Erkennen von Gesichtern und scharfes Sehen. Das seitliche, periphere Sehen bleibt meist erhalten, sodass Betroffene in der Regel nicht vollständig blind werden.

Kann man eine feuchte AMD erfolgreich behandeln?

Ja. Die Standardbehandlung sind intravitreale Anti-VEGF-Injektionen, die die Erkrankung oft bremsen und das Sehvermögen stabilisieren können. Entscheidend sind ein früher Therapiebeginn und regelmäßige Kontrollen.

Was kann ich selbst tun, wenn ich AMD habe?

Wichtig sind nicht rauchen, Kontrolltermine zuverlässig wahrnehmen und neue Sehverschlechterungen sofort abklären lassen. Bei intermediärer AMD können spezielle AREDS2-Nahrungsergänzungen sinnvoll sein; das sollte mit der Augenärztin oder dem Augenarzt besprochen werden.