Plattenepithelkarzinom der Haut: Ursachen, Symptome, Diagnostik & Therapie

Definition

Das Plattenepithelkarzinom der Haut ist ein maligner epithelialer Tumor der Keratinozyten mit Ursprung meist in der Epidermis oder ihren Anhangsstrukturen. Es entsteht häufig auf dem Boden einer aktinischen Keratose oder eines Carcinoma in situ (Morbus Bowen) und zählt nach dem Basalzellkarzinom zu den häufigsten nicht-melanozytären Hauttumoren. Klinisch zeigt es sich typischerweise als derbe, hyperkeratotische, erythematöse Papel, Plaque oder knotige, teils ulzerierende Läsion auf chronisch UV-exponierter Haut.

Im Gegensatz zum Basalzellkarzinom besitzt das kutane Plattenepithelkarzinom ein relevantes Metastasierungspotenzial, insbesondere bei Hochrisikokonstellationen wie Lokalisation an Ohr oder Lippe, Tumordicke > 6 mm, perineuraler Invasion, schlechter Differenzierung oder Immunsuppression. Die Diagnose wird histologisch gesichert; therapeutischer Goldstandard ist in der Regel die vollständige chirurgische Exzision mit histologischer R0-Kontrolle.

Merke: Das kutane Plattenepithelkarzinom entsteht häufig aus aktinischen Präkanzerosen, ist lokal destruierend und kann – anders als das Basalzellkarzinom – lymphogen und hämatogen metastasieren.

Epidemiologie

Das kutane Plattenepithelkarzinom (cSCC) ist weltweit einer der häufigsten malignen Hauttumoren und gehört zusammen mit dem Basalzellkarzinom zum sogenannten hellen Hautkrebs. In Mitteleuropa liegt die jährliche Inzidenz je nach Register, Alter und UV-Exposition grob im Bereich von 20 bis über 50 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner, bei älteren Bevölkerungen und in Regionen mit hoher UV-Belastung teils deutlich darüber. In Deutschland zeigt sich seit Jahren eine zunehmende Inzidenz, was mit höherem Lebensalter, vermehrter Freizeit- und Berufs-UV-Exposition sowie verbesserter Früherkennung zusammenhängt.

Betroffen sind vor allem ältere Menschen, meist jenseits des 60. Lebensjahres. Männer erkranken etwas häufiger als Frauen, was teilweise auf kumulative berufliche Sonnenexposition zurückgeführt wird. Bei immunsupprimierten Patientinnen und Patienten, insbesondere nach Organtransplantation, ist das Risiko massiv erhöht; in Kohorten wird ein 65- bis 250-fach gesteigertes Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung beschrieben. Auch bei chronischen Ulzera, Narben und langjährig entzündlich geschädigter Haut ist das Erkrankungsrisiko erhöht.

Die Metastasierungsrate wird für das gewöhnliche kutane Plattenepithelkarzinom im Mittel mit etwa 2 bis 5 % angegeben, liegt bei Hochrisikotumoren aber deutlich höher. Tumoren an Ohr, Lippe oder in Narbengewebe metastasieren überdurchschnittlich häufig. Die tumorspezifische Mortalität ist insgesamt deutlich niedriger als bei Melanomen, steigt jedoch bei regionalem Lymphknotenbefall oder Fernmetastasierung signifikant an.

Merke: Das kutane Plattenepithelkarzinom ist häufig, betrifft vor allem ältere, hellhäutige und UV-exponierte Personen und zeigt bei Immunsuppression eine besonders aggressive Biologie.

Ätiologie

Die wichtigste Ursache des kutanen Plattenepithelkarzinoms ist die kumulative ultraviolette Strahlung, insbesondere UV-B, die zu DNA-Schäden in epidermalen Keratinozyten führt. Chronische Sonneneinstrahlung erklärt die typische Lokalisation an Gesicht, Ohrmuschel, Unterlippe, Glatze, Nacken, Handrücken und Unterarmen. Helle Hauttypen nach Fitzpatrick, hohe Lebenszeit-UV-Dosis, Sonnenbrände und Solariennutzung erhöhen das Risiko zusätzlich. Die UV-induzierte Karzinogenese wird durch unzureichenden DNA-Reparaturmechanismus und altersbedingte Akkumulation mutierter Zellklone verstärkt.

Ein wesentlicher ätiologischer Faktor ist die Immunsuppression. Organtransplantierte, Patientinnen und Patienten unter langjähriger immunsuppressiver Therapie sowie Personen mit hämatologischen Neoplasien entwickeln deutlich häufiger multiple und rezidivierende cSCC. Weiterhin sind präkanzeröse Läsionen wie die aktinische Keratose und der Morbus Bowen als Vorstufen von hoher klinischer Relevanz. Das Entartungsrisiko einzelner aktinischer Keratosen ist zwar relativ gering, das Vorliegen zahlreicher Läsionen markiert jedoch ein erhöhtes Feldkrebsrisiko.

Weitere Risikofaktoren sind chronische Wunden, Verbrennungsnarben, Fisteln und bestrahlte Hautareale; in diesen Kontexten kann ein aggressives SCC als sogenanntes Marjolin-Ulkus entstehen. Chemische Karzinogene wie Arsen, langjährige ionisierende Strahlung, HPV-assoziierte Mechanismen an bestimmten Lokalisationen sowie genetische Syndrome mit DNA-Reparaturdefekten, etwa Xeroderma pigmentosum, spielen ebenfalls eine Rolle.

Merke: Entscheidend für die Entstehung des kutanen SCC sind chronische UV-Exposition, Immunsuppression und prämaligne Keratinozytenläsionen wie die aktinische Keratose.

Pathogenese

Pathogenetisch beruht das kutane Plattenepithelkarzinom auf einer schrittweisen malignen Transformation epidermaler Keratinozyten. Chronische UV-Exposition führt zur Bildung von Cyclobutan-Pyrimidin-Dimeren und weiteren DNA-Läsionen, die bei unzureichender Reparatur zu charakteristischen Mutationen, unter anderem in TP53, NOTCH, CDKN2A und weiteren Genen, führen. Solche genetischen Veränderungen fördern den Verlust von Zellzykluskontrolle, Differenzierung und Apoptose sowie die klonale Expansion atypischer Keratinozyten.

Klinisch und histologisch verläuft die Entwicklung oft entlang eines Kontinuums von der aktinischen Keratose über das Plattenepithelkarzinom in situ (Morbus Bowen) zum invasiven Plattenepithelkarzinom. Während bei der aktinischen Keratose atypische Keratinozyten zunächst auf die unteren Epidermisschichten begrenzt sein können, zeigt der Morbus Bowen eine vollschichtige epidermale Atypie ohne Durchbruch der Basalmembran. Erst mit Überschreiten der Basalmembran liegt definitionsgemäß ein invasives Karzinom vor.

Die Tumoraggressivität wird durch mehrere Faktoren bestimmt: Tumordicke, Invasionstiefe, Grad der Differenzierung, perineurale oder lymphovaskuläre Invasion, Lokalisation und Immunstatus. Schlechter differenzierte Tumoren verlieren ihre keratinozytäre Reifung und weisen eine höhere proliferative Aktivität auf. Perineurale Invasion ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen und kann mit Schmerzen, Parästhesien oder neurologischen Ausfällen einhergehen. Metastasen entstehen bevorzugt lymphogen in regionale Lymphknoten; hämatogene Streuung ist seltener, aber bei fortgeschrittenen Tumoren möglich.

Merke: Das invasive kutane SCC ist meist das Endstadium einer UV-induzierten, stufenweisen Keratinozytenkarzinogenese von der aktinischen Keratose über den Morbus Bowen zum invasiven Tumor.

Symptome

Das klinische Erscheinungsbild des kutanen Plattenepithelkarzinoms ist variabel, typische Leitsymptome sind jedoch eine neu aufgetretene oder progredient wachsende, derbe, erythematöse, hyperkeratotische Hautläsion, oft mit Schuppung, Krustenbildung oder Ulzeration. Häufig imponiert der Tumor als rauer, fest haftender Knoten oder als infiltrierte Plaque, die leicht blutet und schlecht abheilt. Viele Läsionen entstehen auf dem Boden bereits sichtbarer aktinischer Hautschäden. Typische Lokalisationen sind Gesicht, Ohr, Unterlippe, Kopfhaut bei Alopezie, Handrücken und Unterarme.

Im Frühstadium können die Befunde unspezifisch wirken und einer persistierenden Kruste, einer „Warze“ oder einer entzündlichen Läsion ähneln. Mit zunehmender Invasion treten Ulzeration, Verhärtung, Spontanblutungen und teilweise Schmerzen auf. Besonders bei perineuralem Wachstum können Dysästhesien, Parästhesien, Brennen oder Taubheitsgefühl auftreten. Ein rasches Größenwachstum innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten sollte immer an ein invasives Karzinom denken lassen.

Begleitsymptome bei fortgeschrittener Erkrankung sind regionäre Lymphknotenschwellungen, etwa präaurikulär, zervikal oder submandibulär, abhängig von der Tumorlokalisation. Allgemeinsymptome sind im lokal begrenzten Stadium selten und sprechen eher für fortgeschrittene Tumorlast. Bei Tumoren der Lippe oder periorifizieller Areale können funktionelle Einschränkungen beim Sprechen, Essen oder Mundschluss entstehen.

Wichtig ist die Abgrenzung zu Präkanzerosen: aktinische Keratosen sind meist flacher, rau und weniger infiltriert; ein Übergang ist jedoch klinisch nicht immer sicher erkennbar.

Merke: Ein nicht heilender, derber, hyperkeratotischer oder ulzerierender Hauttumor auf sonnenexponierter Haut ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Plattenepithelkarzinom.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt mit einer sorgfältigen Anamnese und vollständigen klinisch-dermatologischen Untersuchung. Erfragt werden Dauer, Wachstumsgeschwindigkeit, Blutungsneigung, Schmerzen, Vorbehandlungen, UV-Exposition, Immunsuppression, frühere Hauttumoren sowie eine mögliche Entstehung aus aktinischen Keratosen, chronischen Wunden oder Narben. Bei der Inspektion werden Größe, Begrenzung, Infiltration, Ulzeration, Lokalisation und das Vorliegen weiterer keratinozytärer Läsionen dokumentiert. Eine Palpation regionaler Lymphknotenstationen ist obligat, insbesondere bei Hochrisikotumoren.

Die Dermatoskopie kann zusätzliche Hinweise liefern, etwa weiße strukturlose Areale, Keratinmassen, lineare oder glomeruläre Gefäße und Ulzerationen, ersetzt jedoch die Histologie nicht. Der Goldstandard der Diagnosesicherung ist die histopathologische Untersuchung nach Stanzbiopsie, Inzisionsbiopsie oder vollständiger Exzision. Histologisch werden Invasivität, Differenzierungsgrad, Tumordicke, perineurale und lymphovaskuläre Invasion sowie Resektionsränder beurteilt. Bei unklaren oder tief infiltrierten Befunden kann eine tiefe Biopsie erforderlich sein, da oberflächliche Proben ein invasives Wachstum unterschätzen können.

Laboruntersuchungen haben in der Primärdiagnostik meist keinen spezifischen Stellenwert. Bildgebung ist bei klinisch unauffälligen Niedrigrisikotumoren häufig nicht nötig. Bei Verdacht auf fortgeschrittene Erkrankung, Lymphknotenbefall oder tiefe Infiltration kommen Sonographie regionaler Lymphknoten, CT, MRT oder PET/CT infrage. Die Sonographie ist besonders bei Kopf-Hals-Tumoren klinisch relevant. Eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist beim cSCC nicht generell Standard, kann aber in Einzelfällen mit hohem Risiko diskutiert werden.

Die Risikostratifikation orientiert sich an Tumorgröße, Tiefe, Histologie und Lokalisation; häufig werden AJCC- oder BWH-Kriterien herangezogen.

Merke: Die Diagnose eines kutanen SCC ist immer histologisch zu sichern; klinischer Verdacht allein genügt nicht.

Differentialdiagnosen

Die wichtigste klinische Differentialdiagnose ist die aktinische Keratose, die als Präkanzerose deutlich häufiger vorkommt und oft dieselben UV-geschädigten Hautareale betrifft. Im Unterschied zum invasiven SCC ist sie meist flacher, weniger infiltriert und eher rau tastbar als knotig derb. Ein Morbus Bowen zeigt sich als scharf begrenzte, erythematöse, schuppende Plaque und entspricht einem Plattenepithelkarzinom in situ; therapeutisch relevant ist die Abgrenzung zum invasiven Tumor nur histologisch sicher möglich.

Ebenfalls wichtig ist das Basalzellkarzinom, insbesondere die ulzerierende oder sklerodermiforme Variante. Dieses zeigt häufiger einen perlschnurartigen Randsaum, Teleangiektasien und ein langsameres Wachstum; das Metastasierungsrisiko ist deutlich geringer. Ein keratoakanthom kann sich als rasch wachsender, kuppelförmiger Knoten mit zentralem Keratinpfropf präsentieren und ist klinisch kaum sicher vom hochdifferenzierten SCC zu unterscheiden; deshalb wird meist die vollständige Exzision empfohlen.

Weitere Differenzialdiagnosen sind seborrhoische Keratose, Verruca vulgaris, chronische Ekzeme, Psoriasisplaques, Lichen simplex chronicus, kutanes Horn mit benigner oder maligner Basis sowie pyogenes Granulom bei exulzerierten, blutenden Befunden. Bei pigmentierten oder ulzerierten Läsionen müssen auch amelanotisches Melanom, Merkelzellkarzinom und kutane Metastasen bedacht werden. Im Bereich chronischer Ulzera oder Narben ist die Unterscheidung zwischen infizierter Wunde, vaskulärem Ulkus und Marjolin-Ulkus essenziell.

Entscheidend ist: Jede persistierende, progrediente oder atypische Läsion, die unter konservativer Therapie nicht abheilt, sollte biopsiert werden. Die histologische Abklärung verhindert Fehldiagnosen und beeinflusst direkt die Wahl der Therapie sowie die onkologische Nachsorge.

Merke: Klinisch lässt sich ein invasives SCC oft nicht sicher von aktinischer Keratose, Morbus Bowen oder Keratoakanthom unterscheiden – die Biopsie entscheidet.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Tumorgröße, Lokalisation, Risikoprofil, operativer Resektabilität und Allgemeinzustand. Therapie der ersten Wahl ist in den meisten Fällen die chirurgische Exzision mit histologischer R0-Sicherung. Für Niedrigrisikotumoren werden häufig klinische Sicherheitsabstände von 4 bis 6 mm empfohlen; bei Hochrisikotumoren sind größere Abstände oder eine mikrographisch kontrollierte Chirurgie sinnvoll, insbesondere im Gesicht, an Ohr, Lippe, an funktionell kritischen Arealen oder bei Rezidiven. Die Mohs-Chirurgie bzw. mikrographisch kontrollierte Exzision bietet die beste Randkontrolle und ist bei risikoreichen Lokalisationen besonders wertvoll.

Bei nicht operablen Patientinnen und Patienten oder wenn eine Operation funktionell oder kosmetisch unzumutbar wäre, kann eine Strahlentherapie eingesetzt werden. Sie ist auch adjuvant bei R1/R2-Situation, perineuraler Invasion oder fortgeschrittener lokoregionärer Erkrankung relevant. Kleinere oberflächliche in-situ-Läsionen werden teils mit Kürettage und Elektrodesikkation, Kryotherapie, photodynamischer Therapie, 5-Fluorouracil 5 % Creme oder Imiquimod 5 % Creme behandelt; diese Verfahren sind jedoch primär für aktinische Keratosen und Morbus Bowen, nicht für das invasive Hochrisiko-SCC, geeignet.

Bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem cSCC haben PD-1-Inhibitoren einen hohen Stellenwert. Eingesetzt werden insbesondere Cemiplimab (z. B. 350 mg i.v. alle 3 Wochen) oder Pembrolizumab (z. B. 200 mg i.v. alle 3 Wochen bzw. 400 mg alle 6 Wochen, je nach Zulassung und Schema). Diese Immuntherapien erzielen in Studien objektive Ansprechraten von etwa 35 bis 50 %. Konventionelle Chemotherapien oder EGFR-Inhibitoren wie Cetuximab kommen seltener und meist in späteren Therapielinien oder individuellen Situationen zum Einsatz.

Die Behandlung sollte sich an aktuellen Empfehlungen orientieren, insbesondere an der S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs, dermatologisch-onkologischen Empfehlungen der ADO/DGDC/DDG sowie interdisziplinären onkologischen Standards. Nach Therapie ist eine strukturierte Nachsorge mit Haut- und Lymphknotenkontrollen essenziell.

Merke: Beim invasiven kutanen SCC ist die vollständige operative Entfernung Standard; Immuncheckpoint-Inhibitoren sind die wichtigste systemische Option bei fortgeschrittener Erkrankung.

Prognose

Die Prognose des kutanen Plattenepithelkarzinoms ist bei frühzeitiger Diagnose und vollständiger Exzision meist günstig. Die Mehrzahl der Tumoren ist auf die Haut begrenzt und kann kurativ behandelt werden. Die 5-Jahres-Heilungsraten nach kompletter chirurgischer Entfernung sind bei Niedrigrisikotumoren hoch und liegen in vielen Serien deutlich über 90 %. Entscheidend für die Prognose ist jedoch die sorgfältige Risikostratifikation, da sich biologisches Verhalten und Metastasierungsrisiko zwischen einzelnen Tumoren erheblich unterscheiden.

Ungünstige Prognosefaktoren sind Tumordurchmesser > 2 cm, Tumordicke > 6 mm, tiefe Infiltration über das subkutane Fett hinaus, schlechte Differenzierung, perineurale Invasion, Lokalisation an Ohr oder Lippe, Entstehung in Narben oder chronischen Ulzera, Rezidivtumoren sowie Immunsuppression. In diesen Gruppen steigen sowohl Lokalrezidiv- als auch Metastasierungsraten deutlich an. Bei regionalem Lymphknotenbefall verschlechtert sich die Prognose erheblich; Fernmetastasen sind insgesamt seltener, aber mit einer deutlich reduzierten Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden.

Nach einem ersten cSCC besteht ein erhöhtes Risiko für weitere kutane Malignome, insbesondere zusätzliche cSCC, Basalzellkarzinome und auch Melanome. Deshalb ist die sekundäre Prävention mit konsequentem UV-Schutz und regelmäßigen dermatologischen Kontrollen prognostisch wichtig. Die Nachsorgeintervalle richten sich nach dem individuellen Risiko; in den ersten 2 Jahren werden bei Hochrisikopatienten häufig engmaschigere Kontrollen empfohlen.

Durch moderne Immuntherapien hat sich die Prognose fortgeschrittener Fälle verbessert. Dennoch bleibt die frühzeitige operative Therapie der wichtigste prognostische Faktor.

Merke: Die Prognose ist meist gut, wenn das kutane SCC früh erkannt und vollständig entfernt wird; Hochrisikomerkmale verschlechtern die Aussicht deutlich.

Prävention

Die wichtigste Präventionsmaßnahme ist ein konsequenter UV-Schutz. Dazu gehören das Meiden intensiver Sonnenexposition, insbesondere zwischen 11 und 15 Uhr, das Tragen von schutzender Kleidung, Hut und UV-dichter Sonnenbrille sowie die regelmäßige Anwendung von Breitband-Sonnenschutzmitteln mit mindestens SPF 30, besser SPF 50+ auf unbedeckten Arealen. Solarien sollten wegen des karzinogenen Risikos konsequent gemieden werden. Beruflich exponierte Personen, etwa im Bau-, Garten- oder Landwirtschaftsbereich, profitieren von strukturierten Arbeitsschutzmaßnahmen.

Da viele kutane SCC aus aktinischen Keratosen hervorgehen, hat die frühe Erkennung und Behandlung dieser Vorläuferläsionen hohen Stellenwert. Bei Patientinnen und Patienten mit ausgeprägter Feldkanzerisierung können dermatologische Kontrolluntersuchungen und ggf. feldgerichtete Therapien die Tumorlast reduzieren. Besonders wichtig ist die Prävention bei Organtransplantierten und anderen Immunsupprimierten; hier sind engmaschige Hautkontrollen und interdisziplinäre Anpassungen der Immunsuppression im Einzelfall relevant.

In Deutschland besteht für gesetzlich Versicherte ab dem 35. Lebensjahr in der Regel ein Anspruch auf Hautkrebsscreening alle 2 Jahre. Für Hochrisikopersonen sind individuell häufig engere Intervalle sinnvoll. Auch die Selbstinspektion der Haut, insbesondere neuer, nicht heilender, schuppender oder blutender Läsionen, trägt zur Frühdiagnose bei.

Merke: Die wirksamste Prävention des kutanen SCC ist die Reduktion kumulativer UV-Exposition und die konsequente Behandlung von aktinischen Präkanzerosen.

Komplikationen

Zu den wichtigsten Komplikationen des kutanen Plattenepithelkarzinoms zählen Lokalrezidive, tiefe Gewebeinfiltration, perineurales Wachstum und Metastasierung. Unbehandelt kann der Tumor in Dermis, Subkutis, Knorpel, Muskulatur und bei entsprechender Lokalisation auch in Knochen oder tiefer liegende Strukturen einwachsen. Im Kopf-Hals-Bereich kann dies funktionell hochrelevant sein, etwa mit Destruktion von Ohrmuschel, Nase, Lid oder Lippe. Ulzerierte Tumoren sind anfällig für Sekundärinfektionen, Schmerzen und chronische Blutungen.

Eine besonders klinisch bedeutsame Komplikation ist die lymphogene Metastasierung in regionale Lymphknoten. Dies betrifft vor allem Hochrisikotumoren und kann initial nur sonographisch oder bei gezielter Palpation auffallen. Im weiteren Verlauf sind auch Fernmetastasen möglich, typischerweise in Lunge, seltener in Leber, Knochen oder andere Organe. Perineurale Invasion kann zu neuropathischen Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Muskelschwäche oder Hirnnervenausfällen führen und ist therapeutisch anspruchsvoll.

Auch therapieassoziierte Komplikationen sind relevant: Nach ausgedehnter Exzision können Narben, funktionelle Defizite oder kosmetisch belastende Defekte entstehen, insbesondere im Gesicht. Strahlentherapie kann zu Dermatitis, Fibrose und Wundheilungsstörungen führen. Unter Immuncheckpoint-Inhibitoren sind immunvermittelte Nebenwirkungen wie Dermatitis, Kolitis, Hepatitis, Pneumonitis, Thyreoiditis oder Hypophysitis zu beachten.

Schließlich ist das cSCC Marker einer chronischen Feldkanzerisierung; Patientinnen und Patienten entwickeln gehäuft weitere Hauttumoren. Eine strukturierte Nachsorge ist daher nicht nur zur Rezidiverkennung, sondern auch zur Detektion neuer Primärtumoren erforderlich.

Merke: Die klinisch wichtigste Komplikation des kutanen SCC ist die regionäre Lymphknotenmetastasierung; Hochrisikotumoren müssen deshalb besonders engmaschig nachgesorgt werden.

Häufige Fragen

Ist ein Plattenepithelkarzinom der Haut gefährlich?

Ja. Im Gegensatz zum häufigeren Basalzellkarzinom kann ein Plattenepithelkarzinom der Haut in Lymphknoten und seltener auch in andere Organe metastasieren. Wird es jedoch früh erkannt und vollständig entfernt, ist die Prognose meist sehr gut.

Wie sieht ein Spinaliom der Haut typischerweise aus?

Typisch ist eine derbe, schuppige oder verkrustete, manchmal warzenartige Hautveränderung, die wächst, blutet oder nicht abheilt. Häufig tritt sie an sonnenexponierten Stellen wie Gesicht, Ohr, Unterlippe oder Handrücken auf.

Kann aus einer aktinischen Keratose Hautkrebs entstehen?

Ja. Die aktinische Keratose gilt als frühe Form bzw. Vorstufe eines kutanen Plattenepithelkarzinoms. Deshalb sollten auffällige, raue oder persistierende Läsionen dermatologisch beurteilt und bei Bedarf behandelt werden.